Кризис преодолим

Россия - не единственная промышленно развитая страна, в которой с середины 1960-х годов тенденции смертности были неблагоприятными и обусловили нарастающее отставание от большинства стран такого же уровня развития.

Хотя Россия всегда выделялась высокой смертностью и среди этих стран, тенденции динамики смертности в 70-е - 80-е годы в них были общими, наблюдались стагнация или сокращение продолжительности жизни, что давало основание говорить об общих для всех этих стран кризисных тенденциях (рис. 3.3).

Однако примерно с конца 1980-х годов общность тенденций стала исчезать, и в ряде восточноевропейских стран начался уверенный рост продолжительности жизни, что свидетельствовало о постепенном преодолении кризиса. После 2000 г. исторический максимум ожидаемой продолжительности жизни мужчин, достигнутый до 1990 г., был превзойден в 6 из 12 представленных на рис. 3.4 стран, женщин - в 9 из 12. И только в России, Белоруссии и на Украине даже лучшие показатели, достигнутые после 2000 г., оставались существенно ниже, чем наблюдались до того, как кризис смертности набрал силу.

Судя по всему, кризис смертности в этих трех странах более глубок, приобрел более затяжной

^ш

Рисунок 3.3. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в некоторых странах Восточной Европы, 1970-2006 гг., лет

alt="" />

Рисунок 3.5.

Рисунок 3.6. Младенческая смертность в некоторых развитых странах в 1964 и 2005 гг.

сейчас3. В то же время, следует отдавать себе отчет в том, что, несмотря на все сделанные оговорки, по историческим меркам, младенческая смертность в России достаточно низка, и не она определяет главные проблемы российской смертности.

Смертность детей от 1 года до 15 лет. Тенденции смертности детей в возрасте от 1 года до 5 лет имеют сходство с тенденциями младенческой смертности: 70-е годы ознаменовались стагнацией показателя, затем началось его медленное снижение (рис. 3.7), которое, однако, не позволило преодолеть нарастающего отставания от большинства развитых стран, где этот показатель снижался намного быстрее. В результате, в 2005 г., по оценке ВОЗ, вероятность для новорожденного умереть до достижения возраста 5 лет в России (14,1 на 1000) была в 1,9 раза выше, чем в Венгрии или Польше. Тогда как в 1980 г. превышение составляло всего 1,1 раза, в 2,4 раза выше, чем в Великобритании (против 2 в 1980 г.), в 2,8 раза выше, чем в Австрии (1,6), в 2,9 раза - чем в Ирландии (2,0), в 3 раза - чем в Испании (1,9), в 3 раза - чем в Греции (1,4), в 3,4 раза - чем в Финляндии (3,1), в 3,7 раза - чем в Норвегии (2,9), в раза выше, чем в Исландии (2,8)4.

Снижалась, пусть и несколько медленнее, смертность детей в возрасте от 5 до 15 лет (рис. 3.7). За четыре десятилетия - с 1965 по 2006 гг. - в возрасте 5-9 лет она сократилась примерно вдвое, в возрасте 10-14 лет - несколько менее чем на 40%. Смертность населения в трудоспособном возрасте: эпизодические снижения на фоне долговременного роста

Но главным проявлением российского кризиса смертности стала крайне неблагоприятная динамика смертности населения трудоспособного воз-

Рисунок 3.7.

до 15 лет, 1965-2006 гг., на 100000 детей данного пола и возраста

Вставка 3.2. Региональное неравенство в младенческой смертности

Хотя младенческая смертность в последнее десятилетие по России в целом неуклонно снижается, сохраняются довольно значительные региональные различия по этому показателю (рис. 3.Г). В 2006 г. разрыв между максимальным и минимальным коэффициентами младенческой смертности по регионам составил 26,6%о (минимум - Санкт-Петербург 4,7%, максимум - Республика Ингушетия 31,3%). По сравнению с 1990-ми годами этот разброс даже вырос. Если регионы с минимальными уровнями младенческой смертности приближаются постепенно к странам с низкими значениями этого показателя, то регионы, находящиеся на противоположном краю спектра, все больше и больше от них отстают.

В целом наиболее высокие показатели младенческой смертности отмечались в Сибирском и Дальневосточном округах, а наиболее низкие в Северо-Западном и Центральном. В 26 субъектах Федерации с 2005 по 2006 г. уровень младенческой смертности вырос. Максимальный рост в 6,3% отмечался в Республике Калмыкия.

Рисунок 3.Г. Коэффициент младенческой смертности в 2006 г. по регионам России, %0

раста - от 15 до 60 лет. В детских возрастах на протяжении более чем четырех десятилетий после 1964 г. преобладала все же тенденция снижения смертности, хотя и прерываемая иногда ее подъемами. А отставание от других стран нарастало в основном за счет того, что в них смертность в этих возрастах снижалась быстрее, чем в России. У населения же в трудоспособных возрастах, особенно у его мужской части, преобладающей была тенденция роста смертности, тогда как случаи ее снижения были лишь кратковременными эпизодами.

В 1970-е годы смертность увеличивалась у мужчин во всех возрастных группах от 20 до 60 лет и у женщин - от 30 до 60 лет.

обострение закончилось, кризис не прекратился и факторы, обусловливавшие рост смертности в трудоспособных возрастах, не перестали действовать. Об этом говорит согласованный подъем кривых на графике после 1998 года (рис. 3.8).

После 2003 г. возрастные коэффициенты смертности снова снижаются. Однако пока это снижение напоминает снижение начала 80-х годов, которое так и не привело к перелому тенденции. Кроме того, достигнутые в ходе нынешнего снижения уровни смертности остаются намного выше самых высоких значений, отмечавшихся в ходе роста смертности до ее всплеска в начале 90-х годов и уже тогда намного превосходивших соответствующие показатели для развитых стран. Все это пока не позволяет всерьез говорить о начале преодоления кризиса. Смертность пожилых: длительная стагнация

Одна из главных особенностей российского кризиса смертности заключается в том, что он в меньшей степени затрагивает обычно наиболее уязвимые возрастные группы населения. Мы уже видели это на примере детской смертности, о том же говорит и смертность пожилых. Хотя, в отличие от детской смертности, смертность пожилых на протяжении последних четырех десятилетий не снижалась. Но она и не особенно росла, за исключением женщин в возрасте старше 85 лет и отсутствующих на графике мужчин старше 90 лет, для нее, скорее, были характерны колебания вокруг более или менее постоянного уровня (рис.

В результате описанных различий в динамике смертности разных возрастных групп сформировался нынешний возрастной профиль российской смертности, который очень сильно отличается от соответствующего профиля, типичного

15 - 19 - 40 - 44

00 - 44 - 45 -99

- 25 -99 40 - 44

40 - 44 - 55 - 99

alt="" />

Рисунок 3.8. Коэффициенты смертности мужчин и женщин в возрасте от 15 до 60 лет по пятилетним возрастным группам, 1965-2006 гг. на 100000лиц данного пола и возраста

60- 64              65              -              69^—              70              -              74^—              75-              79-

Рисунок 3.9. Коэффициенты смертности мужчин и женщин в возрасте 60 лет и старше по пятилетним возрастным группам, 1965-2006 гг.

для всех стран с высокой продолжительностью жизни.

В российской модели смертности как бы объединены относительно низкая младенческая смертность, свойственная странам с высокой продолжительностью жизни, и смертность в средних возрастах, намного превосходящая ту, что, как правило, наблюдается в странах с гораздо более низкой продолжительностью жизни.

Природа аномалий российской смертности может быть лучше понята при сравнении возрастного распределения смертей от главных причин смерти в России с соответствующим их распределением в странах с низкой смертностью. Для того, чтобы выполнить такое сравнение, были объединены фактические данные о смертности по возрасту и причинам смерти в 13 странах (Австрии, Великобритании, Германии, Греции, Ирландии, Испании, Люксембурга, Нидерландов, США, Финляндии, Франции, Швеции и Японии) за 2005 г. На основе этих данных была построена усредненная таблица смертности по причинам смерти, которую, с некоторой долей условности (поскольку в число рассматриваемых стран входит Япония) мы будем называть «западной моделью смертности» (модель «Запад-2005») и в этом же смысле будем употреблять далее слово «Запад». Ожидаемая продолжительность жизни мужчин, соответствующая модели «Запад-2005», 76,5 года, женщин - 82,5 года.

Сопоставление российской и западной таблиц смертности по причинам смерти указывает на то, что общие неблагоприятные характеристики российской смертности неразрывно связаны с атипичностью ее структуры по причинам смерти. В чем проявляется этот атипичность? В России слишком высока постнеонатальная смертность

Хотя тенденции младенческой смертности в России выглядят более благоприятными, чем тенденции смертности в любом другом возрасте, структурная архаика причин смерти, свойственная российской смертности вообще, дает о себе знать уже в младенческом возрасте.

На протяжении многих лет (с 1970 г. по 2006 г.) общее снижение младенческой смертности в России происходило в основном за счет причин экзогенного характера. Это, прежде всего, болезни органов дыхания, смертность от которых снизилась в 11 раз и определила 61% общего снижения, болезни органов пищеварения (16-кратное снижение, определивших 8% снижения младенческой смертности), инфекционные болезни, смертность от которых снизилась всего втрое, но это определило 7% общего снижения. Еще в 1980 г. на долю этих трех групп причин приходилось больше половины смертей в возрасте до 1 года, тогда как в г. их доля сократилась до 12%. 18% общего снижения (второе место после болезней органов дыхания) обеспечило снижение смертности от причин перинатальной смерти, которые, в современных условиях, как правило, представляют собой брак в работе системы родовспоможения и рассматривается во всем мире как важный резерв снижения младенческой смертности. В России с 1970 по 2006 г. смертность от этих причин снизилась на 37%, но все еще обуславливает около половины младенческой смертности. К сожалению, пока заметным остается и вклад внешних причин, хотя он также имеет тенденцию к сокращению.

Меньше успехов в борьбе со смертностью от врожденных аномалий, она труднее поддается снижению. С 1970 по 2006 г. она сократилась, в расчете на 10000 родившихся, менее чем на 20% и сейчас обуславливает примерно четверть всех смертей в возрасте до 1 года (табл. 3.1).

Хотя смертность от всех экзогенных причин сократилась с 1970 по 2006 г. в 9 раз, это не снимает проблем борьбы с остающимися экзогенными причинами, которая, судя по всему, в России ведется не очень успешно.

Об этом свидетельствует, в частности, соотношение смертности детей в разные периоды первого года жизни. Снижение младенческой смертности обычно означает возрастающую концентрацию смертности на первом месяце жизни (неонатальная смертность), когда организм ребенка наиболее уязвим и предотвращение смерти в случае возникновения заболевания особенно сложно. Если же младенец благополучно миновал этот период наибольшего риска, его шансы на выживание повышаются, а современное здравоохранение резко увеличивает их, ибо располагает эффективными средствами борьбы за жизнь ребенка на этом ее этапе. Поэтому снижение

младенческой смертности сопровождается изменением соотношения ее неонатальной (в возрасте до 28 дней) и постнеонатальной (от 28 дней до 1 года) компонент: постнеонатальная смертность становится все более контролируемой и ее вклад уменьшается.

Как видно из рис. 3.10, это происходит и в России. Переход от стагнации 70-х годов к снижению младенческой смертности был связан именно с сокращением вклада постнеонатальной смертности, который до начала 90-х довольно быстро снижался.

Однако затем снижение все еще высокой доли постнеонатальной смертности в общей младенческой смертности прекратилось, что снова противоречило мировым тенденциям. Сейчас Россия отличается от большинства европейских стран высоким вкладом постнеонатальной смертности (рис. 3.11), при том что и неонатальная смертность в России в 2-3 раза выше, чем во многих странах Западной Европы. От всех причин смерти в России умирают раньше, чем на Западе

От чего лучше умирать? Этот вопрос, который может показаться нелепым, с демографической точки зрения имеет очень большой смысл, и на него есть однозначный ответ: умирать лучше от

0-6 дней

7-27 дней

28 и более дней

Рисунок 3.10. Динамика долей компонента младенческой смертности в России 1964-2006 гг., %

Белоруссия (2004) ]              |              |              |              I

Бог^ария (2004) ]              '              '              '              I

^мылия

Украина ]              '              '              '              i

^ссия ]              '              '              '              I

Словакия ]              '              '              '              I

Португалия (2002) ]              '              '              '              I

Чехия ]              '              '              '              I

Литва ]              '              '              '              I

Эстония ]              '              '              I

Израиль (2003) ]              '              '              i

Испания ]              '              '              I

Германия (2004) ]              '              '              I

Венгрия ]              '              '              I

Фран1_и1я (2004) 1              '              '              I

ЕС-15 (2004) ]              |              |              —I

Великобритания ]              '              '              ~|~1

Норвегия ]              '              '              Л

ГреL^Я ]              '              '              П

Финляндия ]              '              '              п

Польша

Исландия ]              '              '              Й[

Австрия 1              '              '              1

Дания (2001) ]              |              |              Й|

Сербия 1              '              '              I

Хорватия 1              '              '              I

IJ-beLyCT (2004) ]              '              '1

Италия (2002) ]              '              I

Латвия ]              '              I

Ирландия ]              '              I

Словения

Швейцария (2004) ]              '              '              I

Нидерланды (2004) j              '              '              I

0,0              0,1              0,2              0,3              0,4              0,5              0,6

Рисунок 3.11. Доля постнеонатальной смертности в общей смертности в возрасте до 1 года в 2005 или в близкие к нему годы

тех причин, от которых умирают позже. Продолжительность жизни растет именно вследствие того, что причины с низким возрастом смерти вытесняются причинами, от которых умирают в более позднем возрасте. В первом приближении можно сказать, что среди первых преобладают причины преимущественно экзогенной этиологии, среди вторых - эндогенной.

При этом средний возраст смерти от каждой причины не остается неизменным. По мере успехов медицины и здравоохранения в широком смысле, возраст смерти от всех причин повышается. Одна из ключевых проблем российской смертности заключается в том, что, по сравнению с мировыми стандартами, эти успехи в России более чем скромны, возраст смерти от всех групп причин намного ниже, чем в более продвинутых странах (табл. 3.2).

Из табл. 3.2 следует не только то, что существует огромная разница - не в пользу России - в среднем возрасте смерти от всех классов причин, но и то, что сама иерархия причин смерти по «выгодности» умереть от одной из них в России и в этих странах разная (табл.3.3).

В России дольше всего (хотя все же не так долго, как в странах Запада) живут и мужчины, и женщины, умирающие от сердечно-сосудистых заболеваний. В странах Запада это справедливо только для женщин, мужчины, умирающие от болезней органов дыхания, живут дольше. Но в любом случае, с точки зрения возможности прожить дольше, болезни органов кровообращения относятся к числу предпочтительных причин смерти.

В России у мужчин - на втором, а у женщин - на третьем месте по «выгодности» стоят смерти от новообразований, тогда как в «западной модели» они занимают у мужчин четвертую, а у женщин - шестую строчку.

Даже внешние причины прочно и с большим отрывом замыкающие список причин смерти в «западной модели», в России у женщин стоят не на последнем, а на предпоследнем месте, уступая последнее инфекционным болезням.

Средний возраст смерти от той или иной причины определяется распределением смертей от этой причины по возрасту. Это распределение в России смещено в сторону молодых возрастов. Примером может служить возрастное распределения смертей от болезней органов дыхания. На Западе - это одна из самых «выгодных» причин смерти, в России - одна из самых «невыгодных». На рис. 3.12 представлены табличные числа умерших от болезней органов

Таблица 3.2. Разница в среднем возрасте смерти между Россией и странами «западной модели» смертности5

Таблица 3.3. Ранжирование причин смерти по среднему возрасту смерти

дыхания в России и на Западе. Западные страны далеко продвинулись в оттеснении смертей от болезней органов дыхания к старшим возрастам - от этого класса причин в возрасте до 60 лет на Западе умирает только 3,6% мужчин и 2,8% женщин, в России, соответственно, 44,5 и 30,7% из общего числа умерших от этого класса заболеваний.

Болезни органов дыхания - не исключение. Какую бы группу причин смерти мы ни взяли, в России мы обнаруживаем, что распределение смертей по возрасту смерти от данной причины существенно смещено к молодым возрастам по сравнению с развитыми странами с низкой смертностью.

России, где средний возраст смерти от болезней органов дыхания низкий, так что лучше, чтобы и доля смертей от этой причины здесь была невысокой. На Западе из каждой тысячи умерших мужчин от нее погибает 127, но из них только 14 в возрасте до 70 лет. В России болезни органов дыхания уносят 51 из каждой тысячи потерянных жизней, но 34 из них приходится на возраст до 70 лет. Если бы доля смертей от этой причины в России была бы такой же, как на Западе, это означало бы 85 смертей от нее в возрасте до 70 лет против 14 западных.

Сами по себе ни о чем не говорят и близкие к западным вероятности умереть от инфекционных заболеваний: у мужчин 23 на 1000 умерших в Рос-

Же тун ыgt;1

¦ 1=Ьссия, 20065 ¦

Рисунок 3.12. Распределение табличных чисел умерших от болезней органов дыхания в России и на Западе по возрасту