Оценочно-критериальные подходы.

При выборе и разработке критериев и параметров экологических факторов и их оценке, а также оценке показателей изменения состояния здоровья людей под воздействием окружающей среды неизбежно возникают следующие проблемы: степень достоверности метрического или балльного (словесного) выражения показателя; его значимость (универсальность) во времени и пространстве; возможность экстраполяции и сопоставления получаемых (наблюдаемых) значений показателей; степень (направление) изменения значимости показателей при их сочетании и возможности их суммирования;

5) возможности практического получения показателей (материально-технические, финансовые, кадровые и организационные реалии).

Tак, при оценке числового значения загрязнения воздуха тем или иным веществом в каждой точке отбора проб необходимо провести не менее 200 наблюдений в течение не менее 2 лет. Концентрация в воздухе загрязняющих веществ от отдельных точечных источников быстро уменьшается с расстоянием. Например, максимальные концентрации вредных веществ, выбрасываемых из заводской трубы, отмечаются на расстоянии около 20-40 высот заводской трубы от ее нахождения, поэтому опасные для здоровья населения концентрации выбросов от таких источников наблюдаются, как правило, на площади не более 10-100 кв. км. При оценке биологических индикаторов необходимо вносить соответствующие коррективы. Например, для хвойных лесов, чувствительность которых к загрязнению атмосферы в несколько раз выше, чем у человека, площадь поражения может достигать 100-1000 кв. км.

Заключение о степени санитарно-экологического неблагополучия водоисточника может быть сделано на основании негативных значений основных показателей, зарегистрированных в течение не менее I года. При этом, как правило, отклонения от норм должны оцениваться по нескольким критериям, за исключением загрязнения воды патогенными микробами и паразитами, а также особо токсичными веществами, когда заключение о неблагополучии может быть сделано на основании одного критерия.

Необходимо подчеркнуть, что при оценке экологического состояния почв и поверхностных вод рекомендуется учитывать климатические и другие региональные особенности. Например, индикаторные значения организмов (при использовании индексов сапробности воды) могут быть различными в разных климатических зонах.

Один и тот же параметр в разных регионах может иметь совершенно различные значения для жизнедеятельности населения. Например, в гумидных районах при анализе обеспеченности жителей водой (как природным ресурсом) основное внимание уделяется оценке качества воды и техническим системам ее подачи населению. В аридных же районах количество пригодной для питьевого и бытового потребления воды приобретает первостепенное значение при комплексной оценке возможности выбора таких районов для проживания людей. В то же время водоснабжение в значительной степени зависит от развития социально-бытовой, в частности, санитарной инфраструктуры даже в местностях, где запасы природных вод вполне достаточны.

Например, в некоторых военно-морских базах Тихоокеанского флота, где достаточно много пресной воды, ее развозят на автомобилях и повозках и сливают в различные емкости около домов, что в значительной степени снижает ее качество.

Многие факторы риска еще не изучены (например, геопатогенные зоны). Для оценки ряда факторов риска не хватает достаточной информационной базы и экспериментальных данных. Нередко сами поллютанты не являются токсичными, а вред здоровью причиняют продукты их распада или взаимодействия (синтеза) с другими веществами. Уровни концентрации многих токсинов в окружающей среде могут быть измерены лишь приблизительно; стоимость лабораторных анализов нередко бывает очень высокой (например, стоимость одного количественного анализа по определению содержания диоксина в окружающей среде достигает 2 тыс. долларов). He на все вредные вещества установлены нормативы их содержания в окружающей среде (например, содержание кадмия в почвах). He установлены допустимые дозы (пороги) для канцерогенов, тератоге- нов, мутагенов и др.

Еженедельно в мире, как уже отмечалось, синтезируются сотни новых химических соединений, медико-биологические свойства (тем более, имеющие отдаленные последствия) которых не известны. Следует также иметь в виду, что на практике, например, мониторинг в отношении воздушной среды может занимать время от нескольких секунд до месяцев для определения концентрации поллютантов. Даже приборы непрерывного действия имеют конечное, хотя и очень малое ответное время, и поэтому они дают среднее или стремящееся к среднему значение действительной концентрации.

Чрезвычайную важность, разумеется, имеют методическое единство и использование аттестованных способов, средств и лабораторий для измерения оцениваемых экологических факторов, а также более широкое использование их биотестирования. Предложен ряд методов использования различных видов животных и растений для определения вредоносного воздействия факторов окружающей среды на живые организмы и человека (дафнии, инфузории, мальки некоторых рыб, некоторые теплокровные животные и т.д.). В.Ю.Васильев и В.Е.Стефанов (1994) предложили для интегральной или количественной экспресс-оценки объектов окружающей среды (водоемов, воздушного бассейна, почвенного покрова) ферментный (оксидазно-пероксидазную систему) и клеточный (лейкоциты периферической крови человека) экотесты.

Заслуживает внимания система биотестирования, предложенная

А.В.Пожаровым в 1991 г. Она основана на высокочувствительной реакции убегания (хемотаксиса) от опасных веществ распросраненного гидробионта — инфузории-туфельки. Методика реализуется с помощью автоматизированных приборов "Биотестер", прошла широкую апробацию и в России официально включена в перечень нормативных документов системы охраны природы и санитарно-эпидемиологического контроля.

Известно, что природные ландшафты имеют различную устойчивость к техногенному воздействию и способность к самоочищению.

Ю.П.Селиверстов (1990) указывает, что среди природных систем или комплексов по степени сопротивляемости инородным воздействиям можно выделить разные состояния: устойчивые (природно-равно- весные), относительно устойчивые (возможен возврат к первоначальному состоянию), неустойчивые (не возвращающиеся к исходному положению).

Еще более сложной, на наш взгляд, является проблема оценки и выбора критериев и параметров, касающихся состояния здоровья населения и воздействия на него окружающей среды (за исключением, может быть, острых и непосредственных проявлений этого воздействия при катастрофах, массовых отравлениях, эпидемиях и т.п.).

Предлагались различные показатели общей характеристики здоровья населения, например: состояние физического развития; общая заболеваемость; младенческая смертность; вес новорожденных; средняя продолжительность жизни; трудопотери по болезням; инвалидность; сумма человеко-часов активной жизни с учетом коэффициента воспроизводства.

Постоянно ведется поиск лабораторных методов определения состояния организма, которые могли бы выявить интегральные показатели здоровья и его изменения под воздействием факторов окружающей среды (общая физиологическая реактивность, иммунологическая реактивность, состав периферической крови, различные ферментные системы, внутриклеточный метаболизм, неспецифическая резистентность и т.д.). Однако методические средства решения этой задачи все еще остаются недостаточно разработанными, особенно в части, касающейся оценки положительных влияний и комплексного воздействия (Келлер А.А. и соавт., 1984).

Следует отметить определенную эволюцию взглядов на значение различных параметров оценки здоровья. На ранних стадиях выработки основ политики здравоохранения использовали, главным образом, показатели смертности и продолжительности жизни.

S.B.Goldsmith (1973) предложил для оценки здоровья коллективов использовать показатели младенческой смертности, заболеваемости управляемыми (предупреждаемыми) болезнями и болезнями, являющимися основными причинами смертности.

Предпринимались попытки определять состояние здоровья на основании “функциональных состояний”: S.Fanshel и J.W.Bush (1970) выделяли 11 таких состояний. Ряд предложений по оценке здоровья был сделан с позиций монетаристского и социально-экономического подходов (Card W. I., 1975; Culyer A. J. et al., 1971 и др.).

He меньшие трудности возникают и при выборе интегральных критериев оценки регионов с точки зрения влияния на здоровье населения, т.е. медико-географической (медико-экологической) диагностики территорий.

Для оценки здоровья популяций за рубежом предложен ряд индексов здоровья, пять из которых перечисляются ниже (Ошима М., 1991).

Оценка состояния здоровья населения на пути достижения цели, провозглашенной ВОЗ—“здоровье для всех”, включает данные о смертности, заболеваемости, нетрудоспособности по болезни, показатели социального и психического благополучия, физиологические оценки развития, демографические переменные величины; выделяются показатели смертности от отдельных причин, детская и материнская смертность, средняя продолжительность предстоящей жизни для отдельных возрастов, годы непрожитой жизни.

Вопросы методологии оценки здоровья и получения комплексных показателей его уровня и динамики рассмотрены в ряде работ (Кува- кин В.И., 1992; Оточкин А.В., Кувакин В.И., 1993; Современные проблемы экогигиены, 1993).

В настоящее время в нашей стране ведется разработка Государственной системы показателей и критериев здоровья населения с необходимой детализацией этих показателей в зависимости от потребителя. Общий перечень показателей насчитывает сотни единиц, в практике же считается достаточным выделение 1-2 десятков наиболее информативных показателей, чтобы определить состояние здоровья населения. Следует учитывать особенности статистических данных в зависимости от пути их получения. Так, по данным отчетов, нередко общая заболеваемость характеризуется уровнем 600-800 случаев заболеваний на I ООО населения, тогда как при непосредственной работе с документацией выявляется 1500-1600 случаев, медицинские же осмотры дают показатели, в среднем в 1,5-2 раза превышающие уровень активных обращений за медицинской помощью (Овчаров В.К., 1993).

“Критерии оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия”, утвержденные Минэкологии России в 1992 г., включают следующие основные показатели состояния здоровья населения: увеличение в 1,5-2 раза и более — I) перинатальной смертности; 2) младенческой (в возрасте до I года) и детской (в возрасте 1-4 года) смертности; 3) частоты врожденных пороков развития новорожденного и спонтанных выкидышей; 4) распространенности заболеваемости детей и взрослых по отдельным нозологическим формам и возрастным группам, изменения структуры заболеваемости; 5) заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (по отдельным формам, у детей), а также — 6) наличие специфических заболеваний, этиологически связанных с характером загрязнения территории. Предусмотрены следующие дополнительные показатели здоровья населения, применяемые при оценке экологического состояния территории: I) нарушения репродуктивной функции женщин; частота рождения детей с массой тела менее 2500 гр.; изменение роста, окружности головы и соотношения полов у новорожденных; 3) отставание средней продолжительности жизни (при рождении, в возрасте 15,35 и

65 лет); 4) материнская смертность; 5) физическое и психическое развитие детей; 6) генетические нарушения в клетках (хромосомные аберрации, разрывы ДНК и др.) при превышении уровня суммарных мутагенных воздействий в пробах воздуха, воды и других компонентов среды; 7) увеличение числа людей с выраженными сдвигами в иммунограмме по морфологическим и гуморальным показателям; 8) содержание в биосубстратах человека (кровь, моча, волосы, зубы, слюна, плацента, женское молоко и др.) токсических веществ.

В.Б.Коляда и Ф.Г.Захаров (1981) разработали оригинальный индекс интегральной оценки здоровья населения, который в модификации В.Ф.Ма- жарова и С.В.Бабенышева был использован в работе “Медицинская типизация территорий края по показателю смертности и по интегральному показателю состояния здоровья населения в 1991 г.” (Красноярск, 1993), выполненной в Институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний CO РАН. При этом методе используется 53 параметра здоровья населения (половозрастные стандартизованные показатели заболеваемости и смертности), отвечающие требованиям нормального Гауссовского распределения, которые составляют 4 группы: I) демографические показатели (7); 2) болезненность взрослых и подростков по классам болезней (15); 3) болезненность детей в возрасте 0- 14 лет по отдельным наиболее значимым болезням и общая болезненность детей в возрасте до I года по классам болезней (22); 4) социально обусловленные параметры (9).

При разработке медико-географических карт “Экологического атласа Санкт-Петербурга” (1992) для интегральной оценки медико-экологического благополучия районов города нами были использованы следующие показатели: болезни системы кровообращения; крови и кроветворных органов; кожи и подкожной клетчатки; нервной системы и органов чувств; органов дыхания; эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета; злокачественные новообразования; злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей; контактный и атопический дерматиты; хронические неспецифические заболевания легких; бронхиальная астма; сахарный диабет; частота преждевременных родов; врожденные аномалии (пороки развития) у детей; врожденные аномалии сердца и системы кровообращения у детей; перинатальная смертность; смертность детей до I года; общая заболеваемость; общая смертность; общая заболеваемость детей; число случаев временной нетрудоспособности. При использовании обобщения

Рис. 6. Интегральная оценка степени благополучия районов Санкт-Петербурга по основным экологически ориентированным показателям заболеваемости и смертности населения [135].

этих показателей была получена интегральная оценка медико-экологи- ческого состояния районов г. Санкт-Петербурга (рис. 6).

В 1995 г. специальной комиссией Государственного Комитета сани- тарно-эпидемилогического надзора России была разработана новая система показателей для оценки экологической ситуации и состояния здоровья населения на региональном уровне (Приложение 2).

Все перечисленные выше методы оценки состояния здоровья разрабатывались применительно к гражданскому населению и, как правило, малоподходящи для военнослужащих. Состояние здоровья военнослужащих, как известно, характеризуется обобщенными медико-статистическими показателями уровней: I) физического развития, 2) болезненности, 3) заболеваемости, 4) пораженности (трудопотери), увольняемости и смертности. Перечень специфических для Вооруженных Сил экологических факторов, влияющих на здоровье, еще не определен.

Заслуживает внимания опыт изучения (с использованием ЭВМ и математического моделирования) влияния экологических факторов на заболеваемость населения, проводимого с 1980 г. в Пермском политехническом институте под руководством профессора Н. В. Зайцевой, которое осуществляется для четырех территориальных уровней систематизации, обобщения и глубины проработки вопросов (область, город, район, жилой квартал). Авторами установлено, что из 100 исследованных факторов окружающей среды 28 прямо или косвенно неблагоприятно влияют на заболеваемость и смертность населения, а из всех классов болезней и 10-11 (дети — взрослые) выбранных для исследования нозологических форм такое влияние сказывается в 52,6 % у детей и 57,8 % у взрослых. В результате проводимого исследования получены: количественная оценка долевого вклада экологических факторов в формирование заболеваемости и смертности населения; ранжирование приоритетов как по нозологическим формам, так и по территориям области; количественные критерии экологической нагрузки территорий (допустимая, умеренная, высокая, чрезвычайно высокая) по заболеваемости населения (I I показателей) и медико-демографическим показателям (рождаемость, общая смертность, преждевременная смертность мужчин в трудоспособном возрасте); величины вероятностной экологической (по отдельным факторам) аэрогенной и водной региональной допустимой нагрузки (РДН), безопасной по критериям здоровья населения с учетом местных социальных условий.

Следует отметить, что в процессе этой работы было установлено, что каждый город и район имеет индивидуальную медико-экологическую характеристику (“набор патологических форм”), а поэтому для каждого района были установлены свои уровни максимально допустимой нагрузки, безопасной по критериям развития заболеваемости для приоритетных возрастных групп.

В свете сказанного не меньший интерес представляет разработка региональных санитарно-гигиенических требований и регламентов (норм) на основе учета зависимости здоровья и санитарных условий жизни населения от действующих на них факторов и условий окружающей среды. Примером могут служить “Санитарные правила и нормы планировки и застройки городских и сельских поселений Новосибирской области” (Издание официальное, СанПиН 6266-93. Новосибирск, 1993 г.), разработанные Новосибирским филиалом НПО “Гигиена и профпатология”, СибЗНИИЭП и Новосибирским областным центром госсанэпиднадзора.

Все изложенное дает основание сделать следующее заключение: многие факторы риска возникновения “средовых” преморбид- ных состояний, расстройств здоровья и заболеваний не установлены и не изучены; не определены унифицированные интегральные критерии оценки состояния здоровья населения; не разработаны региональные медико-экологические нормативы; отсутствует апробированная система критериев и оценки меди- ко-экологической ситуации на территориях страны и в районах дислокации частей, соединений и объединений BC РФ; приоритетное значение имеет проведение научных исследований и разработка практических рекомендаций медико-экологического характера, аналогичных сделанным в Перми и Новосибирске.

Новые и перспективные информационные технологии позволяют совершенно по-новому осуществлять регистрацию, обобщение, передачу, преобразование, восприятие информации, накапливаемой или извлекаемой из различных видов и форм информационных ресурсов, а также для воплощения в практику мероприятий при решении экологических и медико-экологических проблем.

Важнейшим условием успешного осуществления экологической и медико-экологической деятельности является высокий уровень её информатизации. В ст. 2 Федерального закона “Об информации, информатизации и защите информации”, принятого Государственной Думой 25 января 1995 г., информатизация определяется как “организационный социально-экономический и научно-технический процесс создания оптимальных условий для удовлетворения информационных потребностей и реализации прав граждан, органов государственной власти, органов местного самоуправления, организаций, общественных объединений на основе формирования и использования информационных ресурсов”.

Информатизация приводит к формированию информационного пространства, базируется на новых информационных технологиях, повышает достоверность информации, оперативность доставки ее потребителю.

Под информационными ресурсами понимаются отдельные документы и отдельные массивы документов, документы и массивы документов в информационных системах (библиотеках, архивах, фондах, банках данных, других информационных системах).

В современном информационном обществе каждый его член, равно как и работающий в предметной области экологии, наделен правом иметь доступ (в соответствии с категорией доступа) к информационным ресурсам и использовать их в своей профессиональной деятельности. Для того, чтобы поиск и обращение к нужной информации имели целенаправленный характер, а вся информационная работа пользователя была эффективной, необходимо знать или, по крайней мере, иметь представление о структуре и составе информационных ресурсов.

Окружающая среда является одним из наиболее информационнонасыщенных объектов, испытывает постоянное воздействие хозяйственной деятельности человека. Выделяют три класса задач, связанных с окружающей средой и являющихся составной частью экологической (медико-экологической) деятельности (Экоинформатика, 1992):

-исследования, необходимые для понимания процессов, происходящих в окружающей среде; целенаправленное управление свойствами и процессами; постоянное наблюдение за состоянием (мониторинг).

Решение медико-экологических проблем и задач требует больших

объемов информации по текущему состоянию объектов (физическому, химическому, биологическому и т.д.), данных за продолжительный период наблюдений в отношении значительного числа объектов, картографических сведений, а также различных статистических материалов. Своевременную, достоверную и полную информацию можно получать, а также производить как при непосредственной коммуникации с другими специалистами, так и при опосредованной — через средства массовой информации или через информационные ресурсы государства и общества с помощью современных средств вычислительной техники, связи и телекоммуникации.

Информационные ресурсы можно классифицировать так, как это представлено в табл. 3 (Копылов В.А.,1994).

Наиболее эффективной частью информационных ресурсов являются автоматизированные информационные ресурсы (АИР), т.к. именно они во многом определяют эффективность различных сфер экологической деятельности, начиная от выработки и реализации общей стратегии экологического обеспечения населения в целом и кончая решением повседневных задач.

Различают АИР общего назначения и встроенные в системы.

Под АИР общего назначения понимаются информационные ресурсы, функции которых заключаются в формировании и предоставлении информационной продукции и услуг непосредственно конечному пользователю. К ним относятся:

-электронные издания; мультимедиа; базы данных (частично).

Под АИР, встроенными в системы, понимают информационные ресурсы, которые функционируют для получения промежуточной информации, необходимой для работы системы, в рамках которой они функционируют. К числу встроенных относятся АИР, функционирующие в составе: -геоинформационной системы;

-системы автоматизированного проектирования, управления производством;

-базы знаний;

-гипертекстовой системы; машинного архива.

Наиболее многочисленный и важный класс в АИР составляют базы данных (БД).

По структуре БД подразделяются на: документографические с подразделением их на библиографические и реферативные; фактографические; числовые; полнотекстовые; лексикографические.

По назначению содержащейся информации БД делятся на:

-БД деловой информации (социальная информация, кадастры, регистры, статистическая, коммерческая, финансовая, управленческая информация, данные о продукции); БД информации для специалистов (научно-техническая, экономическая, военная, медицинская, маркетинговая, правоохранительная, исследовательская, конструкторская, технологическая информация); БД массовой информации (правовая, архивная, учебная, справочная, общественно-политическая, словарно-энциклопедическая, информация о культуре, спорте).

По способу доступа БД классифицируются на: размещённые на хостах (доступные через сети); -тиражируемые в коммуникативных форматах;

-тиражируемые с программными средствами (включая CD-ROM); локальные.