Как измерять здоровье?

В 1993 г.

Вообще говоря, наиболее часто применяемой, во многом в силу относительной простоты получения и использования соответствующей статистики, является методика, в рамках которой здоровье населения оценивается на основе данных о смертности: "Единственный доступный и более или менее надежный источник информации о здоровье населения России — это данные статистики смертности" (9, с. 59) Конечно, Россия в этом отношении далеко не уникальна, так что этот же источник оказывается незаменимым и для всякого рода международных сравнений.

Такой подход используется, в частности, Программой развития ООН при составлении ежегодных докладов, в которых определяется и сопоставляется человеческий потенциал разных стран (см.

Использование даже этого, достаточно простого, индекса дает возможность не только сравнивать здоровье населения разных стран, но и выявлять, на основе ежегодной статистики, динамику здоровья, тенденции его изменения на уровне популяции. Но, конечно, те возможности, которые открываются благодаря использованию этого показателя, ограничены. К примеру, на основе такой оценки здоровья населения невозможно определить, по каким причинам уровень здоровья повышается или понижается, какова роль системы здравоохранения в этой динамике. Учитывая же, что эта система потребляет все больше общественных ресурсов — так, самая богатая страна мира — США в начале 90-х гг. тратила на это около 15% своего валового национального продукта (25, p. 1358), — вопрос о том, насколько эффективно расходуются такие гигантские средства, приобретает особый интерес.

В последние годы для сопоставления затрат на те или иные мероприятия в области здравоохранения и того, как эти мероприятия сказываются на здоровье населения, были предложены различные подходы. Для некоторых из них основным является определение стоимостного эквивалента тех или иных нарушений здоровья либо мер, направленных на его восстановление (улучшение). Методика, на основе которой проводятся подобные оценки, носит название анализ "затраты-выгода".

234 Одна из популярных вариаций этой методики опирается на понятие "человеческого капитала". Общая идея такова: денежное выражение той или иной выгоды для здоровья рассчитывается исходя из того, насколько больше в будущем сможет заработать данный человек в случае, если он пройдет курс лечения по данной схеме, чем если останется без такого лечения.

В основу другой распространенной модификации кладется такой показатель, как готовность человека платить. При этом "ценность той или иной выгоды для здоровья рассчитывается исходя из того количества денег, которое люди готовы были бы заплатить, чтобы достичь определенной вероятности получения данной выгоды в течение конкретного периода времени" (там же, р. 1073). Впрочем, как нетрудно догадаться, и готовность платить те или иные деньги зависит не только от ожидаемой выгоды для здоровья, но и от уровня доходов того, кто хотел бы эту выгоду получить.

При сопоставлениях, осуществляемых на основе другой методики, носящей название "затраты- эффективность", не ставится задача определения денежного эквивалента. В этом случае разрабатываются способы, позволяющие приводить кединому масштабу различные формы нарушения или, напротив, восстановления здоровья. Иными словами, речь идет об установлении своего рода единиц здоровья.

Такие единицы получают разные именования — "год здоровой жизни" (YOHL — year of healthy life), просто "здоровый год" (well-year); особенно широко используются "приведенный по качеству год жизни" (QALY — quality- adjusted life year) — единица, которая была разработана раньше других, еще в 70-е гг., и "приведенный по инвалидности год жизни" (DALY — disability-adjusted life year) — именно такая единица была использована в упоминавшемся докладе Всемирного банка. Объем литературы, посвященной концептуальной проработке этих единиц измерения и применению их в практике организации здравоохранения, достиг весьма существенных размеров.

Мера количества лет здоровой жизни (YOHL) была разработана группой экспертов, в свое время составлявшей программу реформы здравоохранения для правительства Ганы (см.

Все случаи потери здоровья будут вести к уменьшению величины YOHL. При этом потери YOHL от каждой болезни характеризуются величиной, имеющей три составляющих: доля населения, затронутого болезнью; степень поражения в результате болезни; длительность болезни. "Первый и третий компонент могут быть определены на объективных основаниях, тогда как при оценке степени может присутствовать существенный субъективный элемент, который ранжируется от 0,00 до 1,00 (от отсутствия болезни, т.е. здорового состояния, до нездоровья, эквивалентного смерти)" (26, р. 161). Наряду с потерями от какой-либо болезни (или группы болезней) эта система позволяет исчислять и те выгоды (измеренные в единицах YOHL), которые можно будет получить от введения тех или иных средств диагностики либо терапии.

Не вдаваясь в более детальное обсуждение этой и подобных ей единиц измерения здоровья, отмечу следующее. Долгое время количественные оценки индивидуального и общественного здоровья и болезни строились прежде всего как измерение потерь трудоспособности. (Именно так, через трудопотери вследствие преждевременной смерти, оценивается, к примеру, здоровье россиян в докладе Министра здравоохранения РФ Ю.Л.Шевченко "Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года".) В определенной мере это относится и к таким

235

мерам, как "человеческий капитал" и "готовность платить".

Подход, делающий мерой здоровья человека его продуктивность, безусловно, имеет под собой серьезные экономические и иные основания. Тем не менее следует констатировать его недостаточность, ограниченность, поскольку человек при этом по сути понимается лишь как потребляемый обществом ресурс. И здесь я также хотел бы зафиксировать то, что за появлением описанных выше подходов к измерению здоровья кроются, помимо всего прочего, изменения в восприятии здоровья как ценности. "Эти меры бремени, причиняемого болезнью, используют в качестве метрики выгоды (или полезности) количество лет здоровой жизни на популяцию на период времени, теряемое вследствие болезни или выигрываемое в результате программ охраны здоровья. Год здоровой жизни рассматривается как цель в себе, а не как товар, производимый для какой-то другой цели, такой, как экономическая продуктивность" (26, р. 160. Курсив мой. — Б.Ю.).