<<
>>

Антиаритмические средства в лечении ХСН

Подавляющее число больных ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown — Wolff) [278-280]. До Уз больных с начальными стадиями декомпенсации и до Уз пациентов даже с финальными стадиями ХСН умирают внезапно (скорее всего, из-за наличия аритмий) [184, 281, 282].

Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения [283, 284].

Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных ХСН сводятся к следующему: Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказанности В) [1-4, 280,285]. Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным ХСН (уровень доказанности А). Во всех случаях средством выбора в лечении больных с ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются р-АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибриллятор-ным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти [183, 184, 192,286]. При неэффективности р-АБ для антиаритмичес- кого лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид) [2, 3]. Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, особенно в России, нарушение функции щитовидной железы) [287, 288]. Амиодарон следует использовать в малых дозах — 100-200 мг/ сут и всегда взвешивать соотношение польза/ риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсирован-ных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (уровень доказанности В) [287, 288]. К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с р-АБ (уровень доказанности В) [289].

У больных с выраженной ХСН (III-IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (уровень доказанности А) [290]. Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиода- роном отмечается у пациентов с синусовым ритмом [291]. Альтернативой амиодарону может быть сота- лол, антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства р-АБ. По влиянию на желудочковые нарушения ритма сердца соталол лишь немного уступает амиодарону [292, 293]. Соталол имеет существенно меньше внесердеч- ных побочных реакций в сравнении с амиода- роном, но чаще вызывает проаритмии, особенно у больных с тяжелым поражением миокарда .              Правда, за счет наличия р-блокирующих свойств соталол может улучшать функциональное состояние больных с декомпенсацией [293]. Доза соталола титруется подобно другим р-АБ (начиная с 20 мг 2 раза в сутки). Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных с ХСН III-IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг [294]. Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных с ХСН и жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Отдельного внимания заслуживает проблема мерцательной аритмии, которая в качестве основного ритма или пароксизмов регистрируется почти у 40% пациентов с клинически выраженной ХСН и может ухудшать прогноз больных с ХСН [296, 297], хотя на этот счет имеются и противо

положные сведения [9]. Лечение мерцательной аритмии у больных с ХСН должно проводиться по принципам, изложенным в Совместном руководстве АСС/АНА и ЕОК по диагностике и лечению этого вида нарушения ритма [298]. При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказанности В) [299-301].

Поэтому целесообразность восстановления синусового ритма (электрическая дефибрилляция или медикаментозное купирование) оставляется на усмотрение врача. Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных с ХСН и мерцательной аритмией является постоянный прием антикоагулянтов при поддержании MHO в пределах от 2,0 до 3,0 (степень доказанности А) [273, 299, 302, 303]. Из медикаментозных средств восстановления сердечного ритма сегодня в основном применяются антиарит-мики III класса, из которых наиболее эффективным представляется амио-да- рон, превосходящий по эффективности соталол и антиаритмики I класса [304, 305]. Учитывая выраженную токсичность амиодарона, его применение требует строгих показаний [306, 307], хотя по способности провоцировать жизненно опасные нарушения сердечного ритма амиодарон выгодно отличается от соталола и дофетилида [308]. Антиаритмики I класса строго не рекомендованы у больных с дисфункцией ЛЖ, несмотря на наличие мерцательной аритмии. Эффективностьэлектрической дефибрилляции достигает 90%, но в течение первого года синусовый ритм удерживается не более чем у 30% больных, что требует активной поддерживающей терапии [309].

К факторам, способствующим вероятному повторному срыву ритма и рециди-вированию мерцательной аритмии, относятся: пожилой возраст (более 65 лет) давнее (более 6 месяцев) мерцание предсердий частые пароксизмы (рецидивы) мерцательной аритмии большие размеры левого предсердия (переднезадний размер более 4,2 см) наличие тромбов в полостях сердца (в том числе в ушке левого предсердия) низкая ФВЛЖ(lt;35%).

В этих случаях восстановление синусового ритма противопоказано. Одним из основных принципов лечения больных с ХСН и имеющейся (или угрожающей) мерцательной аритмией можно считать применение не антиаритмических средств, а препаратов, блокирующих активность РААС. Многочисленные ретроспективные анализы контролируемых многоцентровых исследований подтверждают способность иАПФ (эна-лаприл, каптоприл) и АРА (валсартан, ирбесартан, кандесартан, лозартан) снижать риск развития и рециди-вирования мерцательной аритмии в пределах 28-29% (степень доказанности В) [310].

Различий в эффективности иАПФ и АРА, по данным ретроспективных исследований, не выявлено, а наибольший эффект отмечен у больных ХСН (44% снижения риска возобновления мерцательной аритмии) и подвергшихся ангиопластике (48% снижения риска соответственно). В настоящее время проводится несколько проспективных исследований, посвященных оценке возможности блокады ремоде- лирова-ния предсердия ингибиторами РААС для удержания синусового ритма у больных с ХСН и мерцательной аритмией (ACTIVE, GISSI - Atrial Fibrilation). Удержание синусового ритма после купирования мерцательной аритмии наиболее эффективно с помощью амиодарона, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее чем у 30% больных с фибрилляцией предсердий, да к тому же 25% пациентов не в состоянии принимать амиодарон в течение длительного времени из-за побочных реакций [304, 308]. Для контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гли- козидов и р-АБ. В данном случае используются два аддитивных механизма. Дигоксин замедляет атрио-вентрикулярную проводимость, уменьшает ЧСС покоя [311, 312]. В то же время р-АБ за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют бради-кардитические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок [313, 314]. Комбинация дигоксина с р-АБ (в том числе и соталолом, способным удерживать синусовый ритм у 40% больных после кардио-версии [304, 308]) позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов как с сохраняющимся мерцанием предсердий, так и с синусовым ритмом в межприступный период (степень доказанности

В)              [311-314]. При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС, на фоне отягощения течения ХСН может потребоваться проведение радиочастотной аблации в надежде восстановить синусовый ритм, однако эта процедура должна проводиться лишь тогда, когда исчерпаны все другие возможности контроля ситуации.

<< | >>
Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Антиаритмические средства в лечении ХСН:

  1. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы
  2. Антиаритмические средства в лечении ХСН
  3. Литература
  4. Наджелудочковые аритмии
  5. ФЖ
  6. Лечение нарушений ритма сердца и профилактика ВСС
  7. Заболевания легких и бронхообструкция
  8. ГКМП
  9. Рецидивирующая пароксизмальная ФП (рисунок 5, 6)