<<
>>

Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН

В таблице 18 приведены основные показания к назначению, стартовые и максимальные дозировки, а также продолжительность действия мочегонных препаратов, наиболее часто используемых в лечении ХСН.

Пользуясь этой таблицей, можно примерно определить выбор оптимального диуретика в различных клинических состояниях.

Дегидратационная терапия при ХСН имеет две фазы — активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эу- волюмического состояния после достижения компенсации).

В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1 -2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза — один раз в несколько дней. Более ошибочной тактики лечения, как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования ХСН, трудно представить.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим: ФК — не лечить мочегонными II ФК (без застоя) не лечить мочегонными ФК (застой) — тиазидные диуретики, только

при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные ФК (декомпенсация) — петлевые (тиазидные)

+ антагонисты альдостерона, в дозах 100300мг/сут ФК (поддерживающее лечение) — тиазидные

(петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели) ФК — петлевые + тиазидные (иногда сочета

ние двух петлевых диуретиков, фуросемида и

этакриновой кислоты) + антагонисты аль- достерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели).

Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков.

Рефрактерностъ бывает ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя.

Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормо-нов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (тот самый нерекомендуемый обильный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона.

Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерно-сти сложнее. Требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ. В этих случаях предпочтительно применение торасемида.

Как же поступать при рефрактерном отечном синдроме, когда пациенту требуется экстренная дегидратация? Существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств: Применение диуретиков (лучше предпочесть то- расемид) только на фоне иАПФ и спиронолакто- на. Это главное условие успеха. Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. Некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно внутривенно капельно [215]. Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При

САД более 100 мм рт. ст. — эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы — внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД — допамин (2-5 мкг/мин). Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при ги- попротеи-немии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы).

При выраженной гипотонии — комбинация с положительными инотроп-ными средствами (ле- восимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии). Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше. Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикарди-альная пункции, парацентез) используются лишь по витальным показаниям. Изолированная ультрафильтрация (ЦУФ) — эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома. Противопоказания — стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс, внутрисердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками, что препятствует более широкому использованию этого метода лечения. Однако результаты последних исследований с портативной системой для щадящей ИУФ (с минимальным объемом экстракорпорального объема крови) показали преимущества в сравнении с диуретиками по скорости достижения компенсации [226].
<< | >>
Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН:

  1. Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН