<<
>>

Поддержание синусового ритма Предикторы рецидивов ФП и фармакотерапия для их профилактики

Поддержание синусового ритма необходимо у пациентов с пароксизмальной формой ФП, у которых приступы купируются самостоятельно, и персистирующей ФП, у которых ЭК или фармакологическая кардиоверсия необходимы для восстановления синусового ритма.

Наиболее часто используемые антиаритмические препараты для профилактики рецидивов ФП представлены в таблице 6.

Цель поддерживающей терапии -уменьшение симптоматики и иногда профилактика кардиоми- опатии, вызванной тахикардией. Неизвестно, способствует ли поддержание синусового ритма

профилактике тромбоэмболии, СН или смерти.

У большинства больных с ФП, за исключением пациентов с послеоперационной ФП, рано или поздно происходит рецидив. Среди ФР частого рецидивирования пароксизмов ФП — женский пол и органические поражения сердца. Другие ФР рецидивирования ФП: увеличение предсердий и пороки сердца, причем некоторые из вышеуказанных факторов взаимосвязаны (например, длительность ФП и размер предсердий). Общий подход к

антиаритмической терапии

До начала приема любого антиаритмическо- го препарата проводится лечение ССЗ и других заболеваний, способствующих развитию ФП. Большинство из них связано с ИБС, поражением клапанов сердца, АГ и СН. Те, у кого ФП развивается после приема алкоголя, должны от него воздерживаться. Следует избегать применения антиаритмических препаратов у больных с редкими и хорошо переносимыми пароксизмами ФП. У больных с развитием приступа ФП только после физических усилий может быть эффективным прием ББ, однако один конкретный фактор редко является единственным пусковым механизмом для всех приступов аритмии, и у большинства пациентов синусовый ритм не будет сохраняться без антиаритмической терапии. Выбор необходимого препарата основывается прежде всего на безопасности и зависит от наличия органического поражения сердца, а также количества и характера предыдущих приступов ФП и эффективности их купирования.

Больным с изолированной ФП вначале можно попытаться начать прием ББ, однако особенно эффективны флекаи-нид, пропафенон и сота- лол. Амиодарон и дофетилид рекомендованы в качестве альтернативной терапии. Не рекомендуется применение хинидина, прокаинамида и дизопирамида, кроме случаев неэффективности амиодарона или противопоказаний. У больных с

вагусной формой ФП хорошим выбором может быть длительно действующий дизопирамид с учетом его антихолинергической активности. В этой ситуации флекаинид и амиодарон являются препаратами второй и третьей линий соответственно, а пропафенон не рекомендован к назначению в связи с тем, что его слабая внутренняя p-адреноблокиру-ющая активность может ухудшать течение вагусной пароксизмальной ФП. У больных с адренергической формой ФП ББ — препараты первой линии, затем следуют соталол и амиодарон.

При неудаче монотерапии можно попробовать применить комбинированное лечение. Полезные комбинации: ББ, соталол или амиодарон + препарат группы 1С. Вначале безопасный препарат может приобрести проаритмогенные свойства при развитии у больного ИБС, или СН, или начале приема другого препарата, который в сочетании может стать проаритмо-генным. Поэтому пациента следует предупредить о важности таких симптомов, как обморок, стенокардия или одышка, а также о нежелательности приема препаратов, удлиняющих интервал QT. Важное значение имеет наблюдение за возможными побочными эффектами терапии. При приеме препаратов группы 1С увеличение QRS не должно превышать 150% от исходного до начала лечения. Пробы с ФН могут помочь выявить такое удлинение, т.к. оно проявляется лишь при высокой ЧЖС. При приеме препаратов групп IA или 111 (возможно, за исключением амиодарона) корригированный интервал QT при синусовом ритме должен оставаться lt; 520 мсек. При наблюдении за пациентами следует периодически проверять содержание калия, магния в плазме и показатели функции почек; известно, что почечная недостаточность способствует накоплению препарата и создает условия для развития проаритмии.

У некоторых пациентов может возникнуть необходимость в серии неинвазивных исследований для повторной оценки функции ЛЖ, особенно при развитии клиники СН во время лечения ФП.

Начало антиаритмической терапии у больных с ФП в амбулаторных условиях. Наиболее серьезной проблемой безопасности амбулаторной антиаритмической терапии являются проаритмии (таблица 7), которые редко встречаются у пациентов без СН с нормальными функцией желудочков и исходным интервалом QT без выраженной брадикардии. У таких пациентов в связи с малой вероятностью наличия дисфункции синусового или АВ узла, препаратами первой линии в амбулаторных условиях могут быть пропафенон или флекаинид.

Таблица 7. Разновидности проаритмии, встречающиеся при лечении ФП и ТП антиаритмическими препаратами согласно классификации Vaughan Williams E. 1984 Желудочковые проаритмии Тахикардия типа пируэт (препараты IA и III класса) Устойчивая мономорфная ЖТ (обычно препараты группы 1С) Устойчивая полиморфная ЖТ/ФЖ без удлинения QT (препараты IA, 1С, III класса) Предсердные проаритмии Провоцирование рецидивов ФП (возможно, препараты IA, 1С, III класса) Трансформация ФП в ТП (обычно препараты 1С класса) Повышение порога дефибрилляции (возможно,

препараты 1С класса) Нарушения проведения или формирования

импульса Ускорение желудочкового ритма при ФП (препараты IA и ГС класса) Ускоренное проведение по дополнительным проводящим путям (дигоксин, верапамил или дилтиазем) Дисфункция синусового узла, АВ блок (почти все препараты)

Имеются сообщения о случаях провоцирования летальных аритмий при приеме антиаритмичес- ких препаратов I группы. До начала терапии этими препаратами следует назначить ББ или АК для профилактики быстрого АВ проведения или АВ проведения 1:1 при развитии ТП. В связи с тем, что купирование пароксизма ФП флекаинидом или пропафеноном может быть связано с брадикарди- ей, развивающейся за счет дисфункции синусового или АВ узла, первую попытку восстановления синусового ритма следует предпринимать в условиях стационара до того, как разрешить пациенту применять эти препараты в амбулаторных условиях по принципу «таблетка в кармане» для быстрого купирования последующих рецидивов. У больных с синдромом слабости синусового узла, нарушениями АВ проведения или блокадой ножек пучка Гиса следует избегать амбулаторного прекращения приема препаратов. В таблице 8 перечислены другие факторы, связанные с проаритмическим действием препаратов !С класса.

 

<< | >>
Источник: Оганов Р.Г.. Всероссийское научное общество кардиологов Национальные клинические рекомендации. 2009

Еще по теме Поддержание синусового ритма Предикторы рецидивов ФП и фармакотерапия для их профилактики:

  1. Поддержание синусового ритма Предикторы рецидивов ФП и фармакотерапия для их профилактики