<<
>>

Шизофрения

Согласно МКБ-10 для шизофренических расстройств в целом свойственны фундаментальные и характерные расстройства мышления и восприятия, а также неадекватный или сниженный аффект.

Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности.

Четких патогномоничных клинических симптомов шизофрении нет, для практических целей в МКБ-10 предусматривается соединение отдельных симптомов в группы, являющиеся важными для диагностики и часто сочетающиеся между собой; для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), принадлежащих к группе а — г, или 2 симптомов из групп д — и, при этом необходимо, чтобы они отмечались на протяжении большей части эпизода — длительность один месяц и более:

а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радио-

вещание (открытость);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое воспри- ятие;

в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой теку- щий комментарий поведения больного или обсуждения его между собой; другие типы галлюцинаторных голо- сов, исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адек- ватны для данной социальной культуры и совершено не- возможны по содержанию, такие, как идентификация се- бя с религиозными или политическими фигурами, заяв- ления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопро- вождаются нестойкими или неполностью сформирован- ными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или вме- шивающиеся мысли, которые могут привести к разо- рванности или несообразности в речи; или неологизмы;

ж) кататонические расстройства, такие, как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

з) «негативные» симптомы, такие, как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмо- циональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивно- сти; должно быть очевидным, что эти признаки не обу- словлены депрессией или нейролептической терапией;

и) значительное и последовательное качественное измене- ние поведения, что проявляется утратой интересов, неце- ленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощен- ностью и социальной аутизацией.

Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам.

То же касается и оценки результатов патопсихологического исследования при шизофрении: наличие клинически выраженного депрессивного или маниакального состояния может маскировать свойственные этому заболеванию расстройства мыслительной деятельности, поэтому наиболее целесообразно проведение исследования вне выраженных эмоциональных расстройств.

При патопсихологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные диагностически значимые изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно-личностных свойств. Проявления психической патологии при этом носят суммарный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности, поэтому в их описании мы будем часто прибегать к характеристике результатов исследования, получаемых с помощью той или иной методики, в первую очередь максимально валидных, в диагностике шизофренического процесса. В то же время следует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не значимыми при исследовании больных шизофренией. Например, кривая запоминания 10 слов по типу «плато» при отсутствии клинически определяемого снижения памяти является косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений по шизофреническому типу.

Искажение процессов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Приводим примеры выполнения задания по методике классификации больными шизофренией.

Больная А. провела классификацию, руководствуясь окончаниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в другую — морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

Больная П. при классификации выделила следующие группы: живые существа женского и мужского пола; грибы, неодушевленные предметы мужского, женского и среднего рода; растения мужского, женского и среднего рода; предметы, имеющие лишь множественное число; людей мужского и женского пола.

Во втором случае наглядно видно игнорирование больной существенных связей, вся классификация проведена ею в основном по грамматическому принципу.

Весы и часы оказываются случайно в одной группе, но не потому, что они являются измерительными приборами, а в связи с грамматическими особенностями этих слов. В основе классификации, проведенной больной П., не лежит какая-то единая система. Больная одновременно применила для классификации несопоставимые критерии.

Нередко больные шизофренией при классификации минуют первый этап выполнения задания и сразу же делят все карточки на две (живая и неживая природа) группы. По характеру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о нарушениях у них целенаправленности мышления, приводящих к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных достаточно сложных заданий свидетельствует, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является приведенная выше классификация, построенная на несопоставимых критериях. Об этом же свидетельствует проведение классификации на разных уровнях обобщения — наряду с достаточно обобщенными нередко на основе выделения абстрактного признака группами остается множество единичных, нерубрифицированных карточек («Их ни с чем объединить нельзя, они сами по себе» — говорит больной).

При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несущественным, формальным признакам.

Больной Л. объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку — «все они имеют сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное отверстие». Он же объединяет весы, очки и часы и исключает термометр — «по принципу общности отношений деталей. Весы при воздействии факторов внешней среды могут колебаться, у очков можно передвигать ушки, а часы имеют заводной механизм».

Легкость актуализации «слабых», чрезмерно обобщенных признаков обнаруживается, когда больному шизофренией предъявляют карточку, где изображены далекие друг от друга предметы. Здоровые обследуемые в таких случаях либо отказываются выполнить задание, говоря, что эта карточка не содержит изображений трех предметов, которые можно было бы обобщить, либо дают обусловлено-формальное решение («если вы настаиваете, то можно так...

но это неправильно»). Больные шизофренией в этих случаях легко производят обобщение и отстаивают правильность решения задачи.

Так, например, предъявляется карточка, на которой нарисованы роза, яблоко, шуба, книга.

Больной С: «Роза, яблоко и книга имеют листья».

Больной О.: «Если в грамматике разбираться, то книга, роза, и шуба женского рода, а яблоко — среднего рода».

При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный).

При этом предпочтение какому-либо решению не отдается.

Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: «Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выделить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету — это все часы по производству, а это деньги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме — то первое решение, а по производству — второе». Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, керосиновую лампу и свечу и исключает электрическую лампочку. При этом он рассуждает следующим образом: «Электрическая лампочка слишком пахнет цивилизацией. Цивилизация убила все, что оставалось в человеке хорошего. Вообще-то, нет надобности исключать ни один из этих предметов, но, руководствуясь подтекстом, я исключил электрическую лампочку. Кроме того, в ней нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какие-нибудь лучи подрисованы. Таким образом, здесь могут быть два плана: первый — субъективно-индивидуальный, а второй — обусловленный необходимостью конкретного ответа на прямой вопрос».

Задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так:

«Здесь могут быть три плана. Первый план — я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки — это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план — при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту — нужны все четыре предмета.

Есть и третий план — все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе».

Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией другими экспериментальными методиками, предполагающими целенаправленную и последовательную деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость — проявление нарушения целенаправленности мышления (Б. В. Зейгарник, 1958).

Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Следует отметить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании другими методиками. Методика пиктограмм требует от обследуемого умения уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисунком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать (Г. В. Биренбаум, 1934; Б. В. Зейгарник, 1958; А. Р. Лурия, 1962). Обнаруживаемые при исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения

абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов ана-литико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

Этим же можно объяснить и то обстоятельство, что для больных шизофренией неравнозначными оказываются предметный и словесный варианты методики исключения.

При исследовании методикой пиктограмм больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Пиктограммы, особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для больных с интеллектуальной недостаточностью вследствие органического поражения мозга. Приводим примеры пиктограмм больных шизофренией:

Заданное слово Больной Рисунок Объяснение Справедливость Л. Солнце Все могут ходить под солнцем П. Две ровные линии Это борьба равных И, Окружность

с точкой в центре Здесь все точки на окружности равно удалены от центра Счастье ш. Плюс Счастье всегда положительно С. Две вертикальные линии Полнота счастья вдвоем Болезнь н. Пунктирная линия Не все гладко... Разрывы в памяти или в мозге Дружба С. Знак равенства Откровенная искренность Печаль п. Книга В книге Рокуэлла Кента есть печаль сомнения, мировая скорбь С. Минус Печаль об утерянном Сомнение ж. Спираль Сомнения никогда не кончаются, пребываютв процессе развития, приобретают латентность.

Спираль может быть патентна в своем развитии Обман р. Мужчина Это вор. Воры в большинстве мужчины Такие формально-схематические пиктограммы наблюдаются только у больных шизофренией. По Г. В. Биренбаум (1934), они отображают характерную для мышления этих больных «пустую» символику — это не присущая здоровым способность абстрагировать (высшее проявление психической деятельности), а вычурный, формальный способ искаженного отражения действительности, обусловленный аутизмом больного шизофренией.

С. В. Лонгинова (1972) разработала четкую систематику наблюдающихся у больных шизофренией при исследовании методикой пиктограмм образов, избираемых для опосредования. Так, выделяется выбор образов, неадекватный по содержанию. Сюда относится выбор весьма отдаленного от заданного слова образа, например, к слову «справедливость» — стакан с водой. (Мы пользуемся здесь приведенными в работе С. В. Лонгиновой исключительно иллюстративными пиктограммами). Далее к этой группе пиктограмм С. В. Лонгинова относит пустой, выхолощенный, бессодержательный выбор, например использование для пиктограмм точек, линий.

При этом для опосредования избирается образ, лишенный сам по себе какого бы то ни было содержания. Выбор на основе актуализации чувственного впечатления, например, к слову «разлука» — темный квадрат («Темный квадратик — это олицетворение печали, разлука обычно сопровождается печалью. Темный цвет соответствует настроению, которое бывает при разлуке»). Пиктограммы по созвучию: «отчаяние» — чайник. С. В. Лонгинова выделяет также пиктограммы, построенные с учетом какого-то фрагмента, обычно неудачно выбранного конкретной ситуацией, например, к слову «надежда» — скамейка. («Когда надеются, то обязательно ждут. Стоя ждать неудобно»).

Вторую, характерную для больных шизофренией, группу пиктограмм, по С. В. Лонгиновой, составляют основанные на неправильном выборе с потерей целенаправленности действия. Здесь — множественный тип выбора, когда опосредованно избираются образы нескольких предметов, конкретный выбор с расплывчатостью и с символическим объяснением, например, к слову «разлука» — стена, мусорное ведро и человек. («Стена, мусорное ведро и человек сидит на этом ведре, обхватив голову, и думает, что снова один. Человека, как ненужную личность, бесполезность его существования, можно ассоциировать с мусором... Стена — символ одиночества...»); стереотипность выбора, когда для создания совершенно различных пиктограмм используется один и тот же узкий набор образов.

Б. Г. Херсонский (1982) установил тесную связь между характером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофренией. В состоянии обострения отмечается резкое снижение числа адекватных образов, смещение стереотипной установки, употребление букв.

Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциативном эксперименте. Речевая реакция в этих случаях связана не со словом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним раздражителем (зрительным, звуковым). Атактическая речевая реакция вообще не обусловлена наличием конкретного внешнего раздражителя.

У больных шизофренией в словесном эксперименте нередки низшие, примитивные (по А. Г. Иванову — Смоленскому, 1928), речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию. Причем количество их обычно возрастает с течением процесса. Иногда удается обнаружить соответственно содержанию бреда наличие неиндифферентных словесных раздражителей. При воздействии их оказывается заметно увеличенным латентный период, речевая реакция многословна, отражает бредовые переживания больного. Так, при ипохондрической форме шизофрении такими неиндифферентными раздражителями оказываются названия болезней и внутренних органов, в которые больные проецируют испытываемые ими неприятные ощущения.

В ассоциативном эксперименте нередко обнаруживается и своеобразное изменение восприятия слов больными шизофренией. Слова для них приобретают множественное значение в связи с различной трактовкой их составных элементов. В этих случаях можно говорить о расшатывании смысловой структуры слова (патологический полисемантизм, по М. С. Лебединскому, 1938). Примером этого может служить следующая ассоциативная пара в словесном эксперименте: мужество — холостяк.

С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования — резонерства.

В результате специального патопсихологического исследования Т. И. Тепеницына (1965) описала структуру резонерства. Психологический анализ позволил автору установить наличие в структуре резонерства следующих компонентов: слабость суждений (выхолощенность ассоциаций, потеря целенаправленности, соскальзывания); непременные условия возникновения резонерства — аффективные изменения, проявляющиеся в неадекватности выбора предмета обсуждения, в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения.

Из аффективных изменений Т. И. Тепеницына выводит и такую особенность резонерства, как многоречивость, указывая, что это следствие неадекватной позиции больного к ситуации. Отсюда же и многозначительность, и своеобразный неуместный пафос высказываний. Мы уже приводили образцы резонерских суждений больных шизофренией, наблюдающихся при выполнении ими заданий по методикам исключения, пиктограмм. Особенно легко выявляется резонерство методикой определения понятий.

Вот примеры такого рода резонерских формулировок:

Пальто — предмет элегантности, которая подчеркивает вкус носящего. Кроме того, иногда пальто защищает от холода и атмосферных влияний.

Дружба — это ассоциация нескольких взаимно одинаково развитых людей. В противном случае они, если дружащие находятся в неодинаковой стадии развития своего интеллекта, не будут друг друга понимать, такая дружба превратится в недружелюбие.

Выступает резонерство и при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яйцо»:

«Колумб, прежде чем отправился в экспедицию, все предварительно взвесил: ибо самое трудное — это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо — это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо — это идея путешествия. Идеи бывают разные — осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Колумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосуществимой в осуществимую».

Представляет интерес понимание больными шизофренией переносного смысла пословиц. При уже выраженном шизофреническом дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для больных недоступным — пословица трактуется формально. Примеры этого:

Один в поле не воин. — Одному в поле скучно.

Яблоко от яблони недалеко падает. — Яблоко, как и все в природе, подчиняется закону Ньютона о всемирном притяжении.

Не все то золото, что блестит. — Золото является золотом среди металлических изделий, а уголь среди истопных. Нефть — тоже золото, только черное.

Однако нередко (при относительно меньшей выраженности шизофренического дефекта) больные, оперируя прежним жизненным опытом, дают правильное толкование пословиц. В этих случаях результативным является соотнесение пословиц с фразами. Наряду с правильными обнаруживаются ошибочные решения, часто по формально-лексическому сходству, например:

Не все то золото, что блестит. — Художник сделал статуэтку с позолоченной головой.

Цыплят по осени считают. — Цыплята вырастают к осени.

Иногда отсутствует и формальное сходство между пословицей и фразой. Объяснение больными своего решения задания оказывается паралогическим, резонерским.

Так, больной О. отнес к пословице «Плохую овцу из стада вон» фразу «Если сам отрезал неправильно, не следует винить ножницы».

Мотивирует он это следующим образом: «Эти две фразы, характеризующиеся однотипностью отношения к объекту. Плохую овцу удаляют из стада. А если отрезал неправильно, то в досаде отбрасывают в сторону ножницы. Здесь однотипным является то, что объект, который удаляется, виноват».

Обычно соотношение пословиц и фраз позволяет выявить и разноплановость — к одной и той же пословице больные относят несколько фраз и ни одной из них не отдают предпочтения, каждый вариант решения они считают правильным.

В тех случаях, когда такие ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б. В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки. Эти соскальзывания внешне напоминают наблюдающиеся при астенических состояниях явления непоследовательности суждений. Однако у больных шизофренией ошибочные суждения возникают вне связи с истощаемостью, они обусловлены своеобразным нарушением ассоциативного процесса, большей частью не корригируются исследующим. Даже при разъяснении обследуемому, как следовало бы выполнить задание, он по-прежнему отстаивает свое решение, приводя резонерские, паралогические мотивировки. Кроме того, у больных шизофренией не удается уловить определенной связи между степенью трудности задания и появлением ошибочных суждений.

Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исключение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно выполняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, трубку и наперсток и исключает ножницы («по продолговатости, по вытянутости трубки»). Последующие более трудные задания он выполняет правильно. Когда исследующий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение. И при отнесении фраз к пословицам у больных шизофренией также нередко наблюдаются соскальзывания, примеры которых приводились выше.

Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных шизофренией. Проведенные экспериментально-психологические исследования (Ю. Ф. Поляков, 1965: Ю. В. Иванников, 1965; И. Е. Богданов, 1965) показали, что при шизофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных образов в условиях неполной информации — рисунков с неполными контурами изображения либо нечетких, расфокусированных при проекции на экран, изображений.

Нами (В. М. Блейхер и Е. С. Вайнман, 1970) исследовалось опознание зрительных образов больными шизофренией при другом построении опыта, когда задание с самого начала представляет обследуемому возможность выдвижения тех или иных гипотез, менее ограниченных заданными условиями, менее предопределенных уже имеющейся зрительной информацией. Такое построение эксперимента позволяет более полно проанализировать течение познавательных процессов во времени и их зависимость от логического строя и целенаправленности мышления.

В связи с этим была избрана предложенная А. М. Парачевым (1965), построенная по принципу игры «Морской бой» методика логического решения задачи опознавания цифр, при которой удается судить о последовательности рассуждений, о характере логической, операционной стороны мыслительных процессов при познавательной деятельности. Получены данные, свидетельствующие о наличии при шизофрении расстройств познавательной деятельности, характер и степень выраженности которых зависели от глубины психического дефекта, нарушений мотива-ционного компонента поисковой деятельности. Отмечались выраженные нарушения логического строя деятельности — необычные ходы объяснялись соображениями симметрии или чередовались в шахматном порядке. Достигнутый успех недостаточно учитывался в дальнейшей поисковой деятельности. Иногда отмечались нецелесообразные, нецеленаправленные ходы даже тогда, когда была уже известна большая часть искомой цифры. Немотивированные ходы носили характер соскальзывания на более низкий уровень выполнения задания. Выдвигались лишенные реальных оснований гипотезы. В отдельных фрагментах цифр улавливались сугубо формальные особенности. Например, увидев в найденном им фрагменте цифры 5 сходство с бумерангом, больной надолго отвлекался от выполнения задания и рассуждал о происхождении бумеранга и о вероятной возможности его обнаружения в таблице.

Отношение больных к опыту свидетельствует об определенном эмоциональном снижении.

Отсутствуют соответствие между количеством полученной информации и положительными эмоциональными реакциями, а также отрицательные эмоциональные реакции на стадии опыта, характеризующейся увеличением количества возможных гипотез. У части больных в процессе опыта все же отмечалось некоторое эмоциональное оживление за счет «игровых» эмоций.

Рассуждения больных в процессе опыта носят характер резонерских, отличаются многословием, отсутствием содержания, отрывом от реальной ситуации. Часто больные в своих рассуждениях привлекают категории высшей математики, философские, хотя выполнение задания этого не требует.

Полученные данные демонстрируют наблюдающиеся у больных шизофренией расстройства такой стороны познавательной деятельности, как логический ход анализа и оценки информативности стимулов при опознавании зрительных образов. Причем эти расстройства тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно является результатом субъективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. В связи с этим понятно значение возможности объективно регистрировать в патопсихологическом эксперименте эмоциональные расстройства у психически больных, в первую очередь у больных шизофренией. Особенно трудно бывает оценить эмоциональность больных с еще не сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального уплощения («неопределенный тип аффекта», по Я. П. Фрумкину и И. Я. Завилянскому, 1970).

Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с искажением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

В диагностике шизофрении психиатры большое значение придают отношению больного к болезни, его личностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение своего места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно — это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мотивируют такое свое решение тем, что считают себя здоровыми психически и физически.

«Я совершенно здоров, — говорит больной Я., — а в больнице я нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Очевидно, она-то и больна».

Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например, при ипохондрической форме шизофрении и при некоторых вариантах бреда физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье. Однако особенности самооценки определяются не только доминирующим психопатологическим синдромом, но и стадией его развития. Так, на начальном этапе ипохондрического симптомообразования, когда испытываемые больным телесные ощущения особенно для него актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным.

При значительной давности течения процесса, когда сенесто-патически-ипохондрические ощущения сменяются ипохондрически-бредовыми трактовками и теряют

свою аффективную значимость, мы встречаемся и с самооценкой другого рода.

Например, больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим образом: «Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ПО. Так что в отношении духовно-физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня легкие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека — это его история».

Наблюдается и размещение отметки самооценки в других точках шкалы, обозначающее некую «компромиссную» позицию больного.

Так, больной П. располагает отметку между полюсом и серединой шкалы и мотивирует это следующим образом: «Мнение врачей и мое о моем состоянии расходятся. Возможно, моя нервная система и подвергалась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работала кибернетическая машина, а это не всегда проходит гладко — не все выдерживают. Поэтому и отбирают для работы с кибернетической машиной людей с наиболее устойчивой нервной системой. Так вот, с точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я придерживаюсь другого мнения, я совершенно здоров».

Таким образом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся «компромиссностью» личностной позиции больного и отсутствием у него сознания болезни.

В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение задания, то есть содержащими элементы проективности (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.). Особенно показательны в этом аспекте результаты обследований больных шизофренией методикой пиктограмм. Избираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем мотивируется больными по-резонерски, с учетом не столько существенных, сколько «слабых» признаков.

Примером этого могут служить следующие пиктограммы:

К слову «печаль» — развернутая книга («в книге Рокуэлла Кента есть печаль, сомнения, мировая скорбь»), к слову «героический поступок» — стрела («я думаю о войнах древности»), «счастье» — две параллельные вертикальные линии («счастье может быть полным только вдвоем»), «дружба» — папиросы («есть такие папиросы «Дружба»), «сомнение» — часы с одной стрелкой («сомневаюсь в их правильности»).

Обнаружение таких пиктограмм позволяет прийти к заключению о наличии эмоциональных изменений иногда даже в тех случаях, когда при обычном клиническом исследовании их трудно уловить.

При обследовании больных шизофренией по методу Роршаха (Л. Ф. Бурлачук, 1979) отмечается их своеобразно обобщающий подход к интерпретации слабоструктурированного материала. При этом наблюдается значительное уменьшение количества «стандартных» форм, объясняемое тяготением этих больных к созданию неадекватного целого, к «необычному» обобщению. Примеры таких ответов: «какой-то сплав» (табл. 1; здесь и дальше приводится общепринятая нумерация таблиц в тестах Роршаха и ТАТ), «собачье мясо» (табл. 1). Коррелятом этих особенностей в мышлении можно считать искажение процесса обобщения.

Фактически отсутствуют кинестетические интерпретации, их количество даже меньше, чем у больных эпилепсией.

Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте является отсутствие каких-либо цветовых интерпретаций. Нередки абсурдные ответы типа «похоже на чужую собственность» (табл. VII).

В интерпретациях больных шизофренией встречались неологизмы, в некоторых случаях интерпретация относилась больным к себе, например: «это человек, у него почки на месте, где у меня желудок» (табл. III). Нередки интерпретации «растительного» содержания, когда больной интерпретирует изображение как какое-либо растение: «цветок, который я выращиваю» (табл. VIII).

При исследовании по методу Вартегга (А. Т. Чередниченко, 1975) у больных шизофренией обнаруживалось недостаточно аффективно-адекватное отношение к ситуации исследования. Нередко больные принимались рисовать, не дослушав инструкцию, либо игнорировали ее. Рисунки носили фрагментарный, нередко символический характер. Отмечалась диспропорциональность отдельных деталей рисунка. У некоторых больных рисунки никак не соотносились со знаком-образцом. При этом отмечались стереотипии (при выраженном психическом дефекте). Интерпретация рисунков носит формально-резонерский характер. Так, больной К. почти без связи с заданными

знаками рисует неправильный четырехугольник. Этот рисунок он называет «Пища богов». Часто в квадратах бланка у больных шизофренией встречаются обусловленные их бредовыми переживаниями надписи, содержащие неологизмы, бессмысленные аббревиатуры (рис. 22).

Рис. 22. | Рисунки п гесте Вартегта бального К. (шизофрения)

Ъ14

15 №

«1

«а "сП.

N

На рисунках апатичных больных линии едва заметны, рисунок получается бледным, невыразительным.

По данным Э. А. Вачнадзе (1972), больные шизофренией используют для своих рисунков в основном блеклые тона. При исследовании методом Вартегга больные пользовались цветными карандашами, однако раскрашивали изображенные на рисунке предметы часто неадекватно: руку — в ярко-красный цвет, звезду — в черный и т. п.

Так же, как и при исследовании по Роршаху, у больных шизофренией отмечалось значительное снижение частоты появления «стандартных» признаков.

Существенные результаты в исследовании личностно-аффективных особенностей больного обнаруживаются при предъявлении картинок, отличающихся сюжетной незавершенностью и большой эмоциональной насыщенностью. С этой целью могут быть использованы репродукции картин, специально подобранные фотографии, некоторые рисунки из набора ТАТ (далеко не все рисунки этой серии обладают для обследуемых перечисленными выше свойствами). По наблюдениям Н. К. Киященко (1965), больные шизофренией при исследовании с помощью этих рисунков либо ограничиваются перечислением элементов рисунка, либо дают формально-абстрактную его характеристику, нередко оторванную от конкретного содержания.

Как правило, отсутствует субъективное отношение к содержанию рисунка, стремление как-то интерпретировать его содержание, не выделяется эмоциональный подтекст.

В качестве примера приводим описание картины художника Маковского «Объяснение»:

Больной Н.: «Молодой человек пришел к девушке. Очевидно, какая-то сцена. По всей видимости, семейная драма или интрижка».

Больной П.: «Молодая чета в музее».

Такой же характер носят и описания больными шизофренией специальных рисунков серии ТАТ:

Больной И.: «Женщина сидит, пассивно задумавшись» (табл. 8 РС). «Мальчик думает активно: он над скрипкой сидит» (табл. 1).

Больной Н.: «Рвение человека к свету из темной комнаты» (табл. 14).

Больной В.: «Женщина сидит у окна» (табл. 8 РС). «Ленивый парень. Разве можно так с инструментом сидеть. Искусство нужно любить» (табл. 1).

Приведенные примеры не во всем однородны. Некоторые рассказы по рисункам лаконичны, выявляют присущий больным

«оценочный» подход. Даже без просьбы исследующего больной как бы дает общую оценку показываемого рисунка, его рассказ сводится к резюмирующему впечатлению. В то же время больной В. дает несколько возможных версий развития сюжета по картине, каждая из них лишена эмоционального подтекста, позицию рассказчика можно охарактеризовать как созерцательную.

Такой вариант ответа в методиках на исследование мышления свидетельствует о разноплановости его. Следует отметить, что и разноплановость мышления, по нашим наблюдениям, отмечается у больных шизофренией с выраженным эмоциональным дефектом.

В рассказах некоторых больных отмечается общая стереотипная установка при описании разных картинок; например, больной Н. все рисунки анализирует с точки зрения активности или пассивности изображенных на них персонажей.

Несколько отличаются результаты исследования методикой ТАТ больных шизофренией, осложненной алкоголизмом (В. М. Блейхер, Т. М. Красовицкая, 1980). Атипичность протекания шизофрении в этих случаях, по мнению большинства исследователей-клиницистов, заключается в меньшей выраженности личностного ущерба, в относительной сохранности эмоциональной сферы. У больных шизофренией, осложненной алкоголизмом, рудиментарны такие основные шизофренические симптомы, как аутизм и эмоциональная тупость, нередко у них проявляется своеобразная синтонность, относительно сохранна практическая приспособляемость. Эти клинические особенности были подтверждены экспериментальными данными. При исследовании методикой ТАТ у этих больных отмечалась известная эмоциональная сохранность, у них не наблюдались характерные для больных шизофренией с такой же давностью заболевания, но без алкогольной патопластики, лаконично-формальные «застывшие» сентенции. В то же время в рассказах по рисункам ТАТ проецировались болезненные переживания больных, особенно бредового характера. Так, по таблице, на которой изображены двое сосредоточенных мужчин — пожилой и молодой, больной составляет рассказ, лейтмотивом которого является тема заговора. В рассказах находило отражение отношение к ним больного — беспечно-эйфоричное или, наоборот, брюзгливо-недовольное. Отдельные суждения больных носили характер резонерских, однако в целом определение рисунка через краткую резонерски-формальную сентенцию не наблюдалось.

Лексика обследуемых включала характерные для страдающих алкоголизмом колоритные жаргонные слова, что иногда придавало рассказу налет алкогольного юмора. Таким образом, исследование обнаруживало своеобразный сложный «сплав» личностных свойств, присущих как шизофрении, так и алкоголизму, при известном смягчении первых.

Т. Н. Бояршинова (1975) обнаружила при исследовании методом ТАТ у больных вялотекущей шизофренией своеобразное «убывание формальности» в сюжетах рассказов по мере течения заболевания: от совершенно конкретного рассказа — к шаблонной стандартной последовательности определенных действий и далее к лишенному причинно-следственных связей рассказу

В диагностике шизофрении хорошо зарекомендовал себя Вербальный проективный тест (ВПТ). Это особенно проявляется при довольно сложной дифференциальной диагностике неврозопо-добной шизофрении и неврозов. Впрочем, данные применения ВПТ при неврозоподобной шизофрении не отличаются от результатов исследования больных параноидной шизофренией; они характерны для шизофрении вообще.

Больные неврозоподобной шизофренией идентифицируют себя (или солидаризуются) в своих рассказах с кем-либо из героев не менее чем в 79 % случаев. Все они в своих рассказах отражают момент (настоящее), однако только 86 % их отражают в своих рассказах прошлое и еще меньше (77 %) — будущее. Конфликтность в рассказах больных шизофренией оказалась очень высокой (не менее 66—67 %) за счет преимущественного преобладания внутренних конфликтов. Удельный вес внешних конфликтов увеличивался по мере увеличения срока давности болезни, что в известной мере может отражать нарастающие затруднения в социальной адаптации больных. В структуре актуализируемых сфер наиболее часто встречаются личная и семейная, за ними следуют морально-этическая, интимная, производственная, общественно-политическая, сексуальная и религиозно-мистическая. Преимущественная позиция у подавляющего числа больных неврозоподобной шизофренией — активная, она встречается в среднем у 81,4 % испытуемых.

У многих из них в зависимости от тематики рассказа позиция меняется. В части случаев определяется амбивалентная позиция (активно-пассивная, пассивно-активная и т. д.). Наиболее часто больные неврозоподобной шизофренией в своих рассказах актуализируют такие системы ценностей, как порядочность, спокойствие — благополучие, человеческое участие, достижение поставленных перед собой целей и т. д.

По мере увеличения срока давности заболевания отмечается нарастание удельного веса такой системы ценностей, как человеческое участие.

У одной трети испытуемых в рассказах присутствуют комментарии, преимущественно справочные. Пубертатные темы встречаются у 18,6 % больных, а переуточнения — у 73 %.

Нарушения логики обнаружены примерно у одной трети больных неврозоподобной шизофренией и наиболее часто выступают в виде явных. У 58 % испытуемых диагностируется невосприятие эмоционального подтекста стимульных предложений. Персеверации встречаются у 14 % больных, а штампы — почти у половины их. Исключительно часто отмечается встречаемость особых феноменов: тему смерти актуализируют 37 % испытуемых; суицида — 19 %; симптоматики тяжелых, неизлечимых соматических заболеваний — 19 %; симптоматики психических заболеваний — 53 %.

Больные неврозами во всех случаях обнаруживают идентификацию (или солидаризацию); также у всех отражается момент (настоящее). У больных неврозами чаще, чем у больных неврозоподобной шизофренией, представлена категория «будущего». Конфликтность больных неврозами оказывается выше конфликтности больных неврозоподобной шизофренией, в структуре конфликтов преобладают внутренние. У больных неврозами отмечается актуализация всех сфер, зависящих от наличия значимых для больного эмоциональных переживаний. Более часто встречается у больных неврозами активная, но особенно — пассивная позиция. Особые темы актуализируются больными неврозами в целом примерно с таким же удельным весом, что и больными неврозоподобной шизофренией, однако имеются достаточно четкие количественные и качественные различия по актуализации симптоматики психических заболеваний: больные неврозами актуализируют в качестве таковой в подавляющем большинстве случаев лишь симптоматику невротического регистра, в то время как больные шизофренией — психотического (чаще всего параноидные переживания).

Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается и при предъявлении им юмористических рисунков. Чувство юмора является одной из наиболее сложных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации (С. Л. Рубинштейн, 1940,1976). Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций (А. С. Познанский, В. В. Дезорцев, 1970). Наиболее рано нарушается юмористическое отношение к жизненным ситуациям, не являющимся, по С. Л. Рубинштейну, «претенциозно-юмористическими». В известной мере это связано с недостаточной самокритичностью и проявлениями аутизма. Относительно длительное время более сохранным оказывается восприятие явно юмористической продукции, например, карикатур.

Нарушения чувства юмора при шизофрении достаточно разнообразны. В ряде случаев они носят парциальный характер — отдельные юмористические рисунки интерпретируются правильно, тогда как другие воспринимаются формально, поверхностно. При значительной выраженности психического дефекта расстройства чувства юмора носят более общий характер. Однако и в этих случаях больные по стилевым особенностям рисунка могут правильно определить его жанр, но они не улавливают комизм ситуации.

Исходя из определения жанра рисунка и пытаясь его интерпретировать как юмористический, больные нередко в качестве комических воспринимают детали и элементы сюжета, в действительности индифферентные в этом плане.

Особые затруднения у больных шизофренией вызывают серии рисунков, для правильного развития сюжета в которых требуются известная ретроспекция, перекомпоновка отдельных фрагментов в соответствии с цельностью сюжета, что может быть объяснено изменением мотивационного аспекта процесса восприятия. Восприятие лишается своей целенаправленности.

В описаниях юмористических рисунков часто выявляются те же особенности, что и при построении сюжета по рисункам ТАТ: формально-оценочный подход, резонерски комментирующий характер суждений, иногда — разноплановость мышления.

Их проявлению способствует стимуляция исследующим позиции личностного смысла в деятельности больного.

Приводим характерное описание больным шизофренией серии юмористических рисунков Бидструпа, в которой изображается уснувший под деревом и хохочущий во сне человек, а впоследствии выясняется, что причиной этого была корова, лизавшая его пятки и щекотавшая его:

«Ха-ха-ха! Корова лижет самодовольному мужчине пятку. Какой-то неизвестный мужчина подошел к дереву, разделся, повесил свои вещи на дерево и лег отдыхать. Раззявил рот и приятно зевает. А затем он задремал. Улыбается, а вот уже с сарказмом, иронично, глупо улыбается. Зубоскалит. Приходит в состояние блаженства, и ему корова лижет пятку. Это ирония над образом жизни бездельников».

Эту же серию рисунков описывает другой больной: «Какой-то не знакомый мне человек решил отдохнуть. Вот и лег он под деревом, на лоне природы. Ему приснился смешной сон, разные комичные вещи, очевидно, он видел. Вот и смеялся поэтому. Вдруг он почувствовал, что что-то мешает ему спать. Проснулся и видит, что это корова подошла. Подошла и лижет пятку. Это его и разбудило. Хочешь отдохнуть и выспаться — посмотри сначала, где ты лег отдыхать».

В ряде случаев больной относительно правильно улавливает развитие сюжета в серии юмористических рисунков, но на вопрос исследующего — какой смысл вложен в этот рассказ — можно услышать резонерски-формальные ответы: «Если уж пасешь коров, то не спи в рабочее время»; «Собрался на охоту, выспись заранее». Другой больной, уловив сюжет рассказа в этой серии рисунков, нивелирует его эмоциональный подтекст общим контекстом рассказа:

«Загорать пришел человек и решил заодно отдохнуть, поспать. Уснул. Во сне ему что-то почувствовалось приятное. Затем — все сильнее. Проснулся и оказалось, что корова лижет ему пятки. Видимо, это был хозяин пасущегося рядом стада коров».

Изменение личностной позиции у больных шизофренией обнаруживается и при исследовании уровня притязаний — деятельность их характеризуется безразличным отношением к результатам, к положительной или отрицательной оценке исследующим выполнения задания. В выборе больными последующих заданий мало отражаются результаты предыдущего этапа. Эти же особенности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией в ситуации патопсихологического исследования.

Ценные данные для характеристики личностных особенностей больных шизофренией дает методика ММР1. Шизофренический бред не имеет эквивалента в данных проводимого с помощью методик типа функциональных проб патопсихологического исследования. Наш опыт свидетельствует о том, что при психологическом исследовании больных параноидной шизофренией обнаруживаются лишь характерные для шизофрении вообще расстройства мышления и аффективно-личностной сферы. Выявление в ассоциативном эксперименте неиндифферентных, аффективно-значимых и отражающих бредовые переживания больного слов-раздражителей не может считаться достаточно надежным критерием. Исключение составляют данные, полученные с помощью опросника MMPL Профиль личности при параноидной шизофрении характеризуется повышением показателей по шкалам 8, 6 и 4 (рис. 24).

Используя в диагностике шизофрении психологические личностные опросники типа MMPI, следует помнить, что получаемые с их помощью данные нельзя рассматривать самостоятельно, без их соотнесения с результатами, полученными при патопсихологическом исследовании методиками типа функциональных проб. Это убедительно показано исследованиями А. А. Гоштаутаса (1972), изучавшего применение личностных опросников в диагностике параноидной шизофрении и отметившего, что показатели по шкалам играют важную роль в обобщенных оценках групп больных, но они потенциально недостаточны для целей индивидуальной нозологической психодиагностики.

Опросник ММР1 может быть полезен и для выявления дисси-муляции бреда. Для таких больных характерно следующее: усредненный профиль выше среднестатистической нормы (70 Т-баллов) по шкалам 6 и 8 и снижен по шкалам 1, 9 и 0. Представляют интерес обнаруживаемые при анализе профиля явления личностной дисгармонии — из данных опросника вытекает парадоксальное сочетание отгороженности со склонностью к установлению широких социальных контактов («аутизм наизнанку»).

Наши наблюдения показывают, что диссимуляция бреда может проявляться в профиле личности по ММР1 и иначе, в зависимости от степени выраженности дефекта и в известной мере от ситуационных установок. Приводим собственное наблюдение.

определенном ритме стучат в его потолок, чтобы «вывести из равновесия его эмоциональную систему». Профиль личности (рис. 25) характеризуется сочетанием снижения показателей по шкалам 8 и 0 (отрицание аутистических установок) с явным стремлением к диссимуляции по оценочным шкалам (Р-К= - 23). Подъем по шкале 4 может рассматриваться как тенденция представить явное бредово-аутистическое поведение в качестве психопатического.

В некоторых случаях при обследованиях больных с диссимуля-цией бреда отмечается значительное количество утверждений, оставленных ими вовсе без оценки. Учет этих, вызывающих у больного опасения разоблачения, утверждений дает совершенно другую кривую профиля личности (1 Вагк^елтеИ, К. Ооаагол^И, 1969). На рис. 26 приведены профили личности одного и того же больного параноидной шизофренией, диссимулирующего свои болезненные переживания. Первый профиль личности (непрерывная линия) соответствует варианту нормы, второй (пунктир) — картине бредовой шизофрении.

Патопсихологическое исследование с помощью методик типа функциональных проб выявляет у больных шизофренией негативные расстройства мышления, что играет особенно важную роль для диагностики шизофренического процесса. Они обязательны для шизофрении, а выявление их одним лишь клиническим методом затруднено, особенно на ранней стадии заболевания и при формах, протекающих без продуктивной симптоматики.

В настоящее время концепция якобы характерного для шизофрении снижения мышления с абстрактного на конкретный уровень и возникающего в связи с этим познавательного дефицита (К. Goldstein, 1939, 1941, 1942, 1946) не поддерживается большинством психиатров и психологов. Полученные К. Goldstein данные трактуются не как результат затруднений в формировании понятий, а как следствие присущих больным шизофренией необычных, нестандартных суждений.

Более популярна концепция, рассматривающая расстройства мышления при шизофрении как результат нарушения селективности, избирательности информации (N. Cameron, 1938; L. J. Chapman, 1961; R. W. Payne, 1959 и др.). Нарушения селективности информации в мышлении больных шизофренией связываются с расширением круга признаков предметов и явлений, привлекаемых для решения мыслительных задач.

Больные шизофренией в качестве актуальных используют критерии, не имеющие реальной значимости. Выделение в процессе мышления необычных признаков предметов и явлений и игнорирование их конкретных признаков рассматривается как чрезмерная гиперассоциативность «смысловой свободы».

Наиболее широкое распространение для обозначения психологической природы мышления больных шизофренией приобрело понятие «overinclusion» (сверхобобщение, сверхвключение), которое характеризуется (N. Cameron, 1938) как невозможность для больного удержаться в определенных заданных смысловых границах, как результат расширений условий мыслительной задачи.

Полученные в рамках этой концепции данные подтверждаются многочисленными исследованиями, в том числе и нашими (В. М. Блейхер, 1976, 1983), однако, как заметил Ю. Ф. Поляков (1974), гипотеза о нарушении избирательности информации в связи с недостаточностью фильтрации, расширения в процессе мышления смысловых границ является лишь констатацией полученных фактов по чисто внешней характеристике, без достаточного объяснения их природы. Нарушения селективности информации при шизофреническом мышлении рассматриваются

Ю. Ф. Поляковым как результат нарушений актуализации прошлого опыта.

Представляет интерес сравнение данных, получаемых при исследовании больных шизофренией с помощью методик классификации и исключения. Обе эти методики в серии опытов, проводимых Ю. Ф. Поляковым и соавторами, были отнесены к методикам, в которых максимально используется прошлый опыт. Как нам представляется, нет экспериментально-психологических методик, которые не опирались бы на прошлый жизненный опыт, различаются же они главным образом степенью вербализации, абстрактности, большей или меньшей предопределенностью модуса деятельности обследуемого инструкцией экспериментатора, длительностью деятельности в условиях проблемной ситуации — является ли она принятием разового суждения или носит характер последовательных, взаимосвязанных суждений, вытекающих одно из другого.

Методики исключения и классификации при обследовании больных начальной шизофренией дают различные результаты, причем разница эта явно зависит от различия в степени детерминированности решения задания его условием, большей или меньшей определенности инструкции, объема и длительности мыслительной деятельности. Предметный вариант методики классификации допускает значительно большее количество возможных решений, процесс выдвигания тех или иных решений и их коррекции более длителен, инструкция к ней отличается меньшей определенностью, чем в предметном варианте методики исключения.

Результаты патопсихологического исследования мы (В. М. Блейхер, 1976) сопоставляли с клинической квалификацией обследованных больных шизофренией. Наибольшее количество ошибочных решений заданий по шизофреническому типу (искажение обобщения, соскальзывания, разноплановость, одновременное сосуществование различных уровней обобщения и использование различных параметров критериев, согласно которым строятся суждения), в начальной стадии заболевания отмечалось при исследовании по методике классификации, тогда как задания на исключение эти больные выполняли большей частью правильно.

При выраженном шизофреническом дефекте результативность использования обеих методик для обнаружения шизофренических расстройств мышления как бы уравнивалась. Это позволяет говорить о различной валидности указанных методик в начальной стадии шизофрении.

Таким образом, валидность той или иной методики для определенного психического заболевания, ее диагностическая значимость не могут характеризоваться без учета стадии его течения. Уравнивание валидности обеих методик при наличии существенного эмоционально-волевого дефекта дает основания для трактовки наблюдавшихся нами явлений как результата изменений в эмоционально-волевой сфере больных шизофренией, в первую очередь в связи с нарушениями мотивации.

Роль мотивации в осуществлении мыслительной деятельности общеизвестна. Л. С. Выготский (1934) писал о том, что за мыслью стоит аффективная и волевая тенденция. Он говорил о мотиваци-онной сфере нашего сознания, которая охватывает влечения, интересы, побуждения, аффекты и эмоции.

В выполнении экспериментально-психологического задания в известной мере условно можно видеть проявления внешней и внутренней мотивации. Внешняя мотивация, влияющая на деятельность обследуемого, в значительной мере связана с характером поставленной перед ним задачи и четкостью инструкции, которые существенно предопределяют результаты выполнения задания. Внутренняя мотивация больше отражает аффективно-личностные свойства обследуемого и может рассматриваться как результат опосредования ряда внешних условий, мотивов в онто-и филогенезе.

Применяя концепцию детерминизма к анализу психических явлений, С. Л. Рубинштейн (1957) указывал, что внешние причины действуют через внутренние условия, которые сами формируются в результате внешних воздействий. Внутренняя мотивация в норме и патологии характеризуется неразрывным единством побудительной и смыслообразующих функций в психической деятельности человека, служит их отражением.

Сравнение результатов, полученных с помощью методик классификации и исключения у больных с разной степенью выраженности психического дефекта, то есть различающихся по степени углубления редукции энергетического потенциала, показывает, что в условиях выполнения задания по методике классификации понятий роль внешней мотивации значительно меньше, чем внутренней. Деятельность больного меньше детерминируется инструкцией исследующего, чем при исследовании методикой исключения. Кроме того, при классификации он встречается со значительно большим, чем при исключении, объемом информации. При четкой предопределенности условиями эксперимента деятельности больного исследующий в какой-то мере компенсирует недостаточность внутренней мотивации. Этим и объясняется относительно лучший результат при исследовании методикой исключения больных с нерезко выраженным личностным дефектом и значительно более легкое выявление у них расстройств мышления с помощью методики классификации.

С прогрессированием амотивационных изменений инструкция исследующего уже не может выполнять прежнюю роль корректора мыслительной деятельности больного, что и находит свое отражение в уравнивании диагностической значимости обеих методик. В известной мере это обстоятельство сближает описываемую особенность диагностической валидности методик классификации и исключения с принципом проективного подхода к исследованию личностных свойств, так как речь здесь идет об использовании неоднозначной мотивации при отсутствии строго извне определенной детерминированности деятельности. Проективность психологического метода исследования понимается как результат опосредования через внутренние условия и включения в образ внешнего мира установок, тенденций личности и мотиваций, входящих в число «внутренних условий» (В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук, 1978). О правомерности такого понимания фактора проективности и его роли в степени валидности некоторых патопсихологических методик при шизофрении свидетельствует и то, что личностно-аффективные особенности больных шизофренией значительно легче обнаруживаются с помощью проективных по своему характеру рисунков типа ТАТ, чем при предъявлении больному достаточно завершенных сюжетно и однозначно понимаемых рисунков.

Сказанное выше дает основания для определения расстройств мышления при шизофрении в общем клинико-психологическом аспекте как синдрома амотивационного мышления. О. Mailer (1978) в клинике шизофрении выделяет амотивационный синдром, которому отводит центральное место в развитии патологического процесса, подчеркивая его генетическую обусловленность и зависимость от функционирования ретикулярной формации и гипоталамуса. Амотивационный синдром, по О. Mailer, включает нарушения побуждений, мотивации. Амотива-ционное мышление — проявление в мыслительной деятельности больных шизофренией более общих патогенетических механизмов (редукция энергетического потенциала, амотивационный синдром).

Отражая сущность шизофрении как процессуального заболевания, амотивационное мышление также характеризуется процессуальной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глубокому исходному состоянию, распаду мышления. В чистом виде амотивационное мышление наиболее четко представлено при простой форме шизофрении и является негативным, непродуктивным психическим расстройством, однако снижение уровня мотивации никогда не идет только путем количественного убывания функции. При этом наблюдаются дисгармонии личности, которые и обусловливают наличие таких выделенных клиницистами вариантов мышления, как аутистическое, резонерское, символическое, паралогическое.

Определение шизофренического мышления как амотивацион-ного вовсе не умаляет роли нарушений селективности информации в механизмах его протекания. Частным вариантом такой информации является и измененная актуализация прошлого опыта. Можно думать, что механизмы амотивации и нарушения селективности информации тесно взаимосвязаны. Первичную роль здесь играет механизм снижения уровня мотивации, нарушение избирательности информации является его производным.

О. К. Тихомиров (1969) прослеживает этот процесс, который может быть представлен тремя звеньями. Первое звено — нарушения мотивационной сферы. Они неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл — это то, что создает в норме пристрастность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущность, значение этих явлений, (А. Н. Леонтьев, 1975). Выбор значимых для человека признаков, предметов и явлений, то есть селективность информации, определяется личностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для того или иного индивидуума. У больных шизофренией личностный смысл предмета и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Таким образом, нарушения личностного смысла при шизофрении, при которых уравниваются стандартные и нестандартные информативные признаки или даже последним отдается предпочтение, являются вторым звеном психологического механизма расстройств мышления. Они неизбежно ведут к возникновению третьего звена — собственно нарушений селективности информации. Можно думать, что такое трехзвеньевое, или трех-факторное, представление о структуре шизофренического мышления является наиболее полным и соответствует клинико-психологическим наблюдениям.

Нарушения мотивации, личностного смысла и селективности информации лежат в основе определенных клинических проявлений. С этим механизмом, по крайней мере с двумя первыми его звеньями, связаны нарастающее эмоциональное снижение и изменения мышления диссоциативного типа. Можно предполагать, что в зависимости от того, какое звено больше пострадало, в клинической картине шизофрении наблюдается большая выраженность того или иного типа расстройства мышления. Например, с изменениями мотивации преимущественно связана апатическая редукция мышления. Преобладающая выраженность нарушений личностного смысла связана с расстройствами мышления, в основе которых лежит изменение личностной позиции больного (аути-стическое и резонерское мышление). В связи с нарушениями селективности информации отмечается паралогическое и символическое мышление, а в тех случаях, когда можно думать о дополнительном участии фактора кататонически измененной психомоторики, мы наблюдаем разорванность мышления и шизофа-зию. Такое разделение в известной мере условно, схематично, но точно так же нередко в клинической практике психиатры испытывают затруднения в однозначном определении синдрома расстройств мышления и пользуются такими определениями, как паралогически-символическое, аутистически-резонерское мышление и т. п.

Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) — эндогенное психическое заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных светлыми промежутками. Диагностика МДП определяется характером фаз — их аффективным знаком, степенью выраженности, типом чередования, наличием смешанных состояний и атипичных фаз, продолжительностью интермиссий.

В МКБ-10 маниакально-депрессивный психоз отнесен в под-рубрику Б31 (биполярное аффективное расстройство) рубрики Б3 — (аффективные) расстройства настроения. Он характеризуется повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других — снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами).

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4—5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4 мес). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста). И те, и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и длиннее после среднего возраста.

В настоящее время термин «МДП» используется в основном как синоним биполярного расстройства, хотя раньше им обозначали более широкий спектр аффективных (преимущественно депрессивных) расстройств.

Психологическая диагностика при МДП в первую очередь сводится к характеристике изменений познавательной деятельности и эмоциональных расстройств в периоды фаз. В связи с этим психологу важно знать клинические особенности фаз.

Наиболее полная и четкая типология фаз МДП, основанная на выделении клинических критериев, разработана Т. Ф. Пападопу-лосом (1970, 1983). Типы фаз отражают как степень выраженности аффективности, так и развитие симптоматики.

Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличается преобладанием явлений «субъективного» неблагополучия, дискомфорта измененного самоощущения. Это самая легкая степень гипоти-мии. Больные сохраняют прежний модус жизнедеятельности, уменьшающейся в объеме и продуктивности. Здесь особую роль приобретают личностные реакции на заболевание, что иногда приводит к суицидальным тенденциям при внешне весьма неглубокой депрессии.

При утяжелении гипотимии наблюдается синдром простой циркулярной депрессии, при которой депрессивные идеи не выходят за рамки сверхценного симптомообразования. Эти идеи доступны коррекции или по крайней мере у больного удается вызвать сомнение в их правильности. Нередки суицидальные мысли. При простой и циклотимической депрессии очень часто наблюдаются суточные колебания настроения — утром настроение хуже, а к вечеру улучшается.

Более тяжелым вариантом циркулярной депрессии является меланхолическая парафрения, наблюдающаяся главным образом в позднем возрасте и характеризующаяся фантастичностью депрессивных бредовых идей (самообвинения, греховности, самоуничижения, ипохондрических).

Иногда наблюдаются нигилистический бред и бред громадности.

Следующая степень депрессии — бредовая депрессия. Здесь депрессивные идеи носят характер бредовых, в их свете больным производится переоценка своей биографии. Характерно ожидание неминуемой кары за свои вымышленные или ретроспективно усиленные провинности.

Типология маниакальных состояний, по Т. Ф. Пападопулосу (1983), включает циклотимическую гипоманию, протекающую субклинически и характеризующуюся повышением психического и физического тонуса, хорошим настроением, усиленным стремлением к деятельности; простую манию, при которой все признаки гипертимии и связанные с ними особенности познавательной деятельности, самооценки, модуса поведения приобретают

клинически отчетливый характер; психотическую манию, протекающую с выраженным эмоциональным и идеаторным возбуждением, скачкой идей; вариант развернутой психотической мании, идущей с образованием идей величия, которые, несмотря на всю их фантастичность и нелепость, остаются все же сверхценными и не достигают степени развития настоящего бреда, когда болезненные утверждения стабильны, непоколебимы (В. А. Гиляровский, 1938).

Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отражающей изменения эмоциональной сферы, мышления и психомоторики.

При маниакальных состояниях в патопсихологическом исследовании мы обнаруживаем проявления ускоренного (лабильного) мышления. На первый план выступают нарушения динамики мыслительных процессов при отсутствии снижения уровня обобщения и отвлечения. В то же время мышление таких больных малопродуктивно в связи с присущей им поверхностностью суждений, учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсуждаемого предмета или явления и протекающих с пропусками промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на наличие осевой цели в рассуждениях больного, постоянно возникают посторонние, побочные ассоциации, весьма относительно, отвлеченно связанные с мыслительной задачей.

Иногда в мышлении больного одновременно сосуществуют несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие связи между отдельными суждениями и общей задачей.

Уменьшение продуктивности мыслительной деятельности при мании соответствует степени выраженности фазы. При легких циклотимических гипоманиях мы иногда даже наблюдаем некоторое повышение продуктивности при выполнении ряда заданий. Так, в пробе на запоминание наблюдаемая нами больная повторила все 10 слов после первого прочтения, установив между ними смысловые связи, связав их в единый рассказ, что обычно недоступно здоровым обследуемым. Чем больше выражена мания, тем ниже продуктивность мыслительной деятельности. Продуктивность мышления крайне низка при наличии скачки идей и особенно при таком варианте последней, как вихревая спутанность.

В значительной мере непродуктивность мышления связана с психологическим дефицитом, который образуется в связи с недостаточностью предпосылок интеллекта, в первую очередь активного внимания и психомоторной активности. Это относится не только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Однако, как показали исследования Л. В. Калягиной (1972), проведенные с помощью корректурной пробы, у больных в маниакальном состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии.

Нарушения внимания при маниакальных состояниях в первую очередь характеризуются его неустойчивостью. При патопсихологическом исследовании это проявляется в увеличении затрачиваемого больным на выполнение задания времени к концу исследования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания проявляется также в ошибках, свидетельствующих о нарушении диф-ференцировочного торможения, — в корректурной пробе зачеркиваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкцией, иногда расположенные по соседству с ними.

Сочетание неустойчивого внимания, облегченного образования ассоциаций, ускоренного течения мыслей приводит к своеобразным изменениям речи больного — отдельные высказывания не связаны какой-либо общей идеей, характерны случайные ассоциации, нередко по созвучию. Объектом рассуждений становится любой предмет, на который больной обратил внимание. При значительном ускорении мышления говорят о скачке идей — мысли так быстро сменяют одна другую, что со стороны это воспринимается как непрерывный словесный поток. В то же время при скачке идей в отличие от шизофренической разорванности нетрудно все же уловить известную последовательность мыслей, хотя и редуцированных, не доведенных до конца, и их, хотя и весьма поверхностную, взаимосвязь. Лишь в случаях крайне резкого ускорения мышления перестают улавливаться переходы между отдельными мыслями. В этих случаях говорят о маниакальной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу

своей неустойчивости может характеризоваться утратой объекта рассуждения.

Речь при скачке идей отражает хаотичность и повышенную изменчивость целенаправленности мыслительных процессов, высокую отвлекаемость больного. При ускоренном мышлении больные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения поспешны, непродуманны, односторонни, поверхностны. Ускоренное мышление в целом носит характер поверхностного, непоследовательного, лабильного.

При патопсихологическом исследовании такие непродуманные, поспешные суждения легко корригируются при указании больному на допущенную им ошибку. Исключение составляют случаи гневливой мании, когда больные резко отрицательно воспринимают любую попытку вмешательства в их рассуждения. Впечатление об ускорении течения психических процессов при объективном обследовании больных в маниакальном состоянии оказывается внешним. Так, скорость сенсомоторных реакций и латентный период между произнесением слова-раздражителя и ответной реакцией в эксперименте у них часто не ускорены. Наоборот, эпизодически наблюдается ухудшение этих показателей в связи с неустойчивостью внимания. Ускорение мышления — это скорее впечатление, возникающее в связи с легкостью возникновения ассоциации и лабильностью суждений, быстрой сменой мыслей.

Наличие ускоренного мышления у больного значительно затрудняет патопсихологическое исследование. Это в первую очередь относится к дифференциальной диагностике между циркулярными маниями и маниоформными состояниями при шизоаф-фективном течении шизофрении. Ускорение мышления в таких случаях маскирует типичные для шизофрении расстройства мышления, соскальзывания, разорванность. Лишь когда сходят на нет маниакальноподобные проявления, отчетливо проступают расстройства мышления шизофренического характера. Об этом надо помнить и не спешить с диагностическим суждением в случаях, когда в клинической картине одновременно отмечаются признаки ускорения мышления и шизофренические симптомы.

В психологической диагностике маниакальных состояний важную роль могут сыграть данные, полученные по методике ММР1. Профиль личности маниакальных больных характеризуется подъемом по шкале 9, сопровождающимся снижением на шкале 2 и особенно на шкале 0. Данные ММР1 характеризуют только наличие маниакального синдрома, но не дают никаких указаний на его нозологическую принадлежность (рис. 27).

Рис. 27. Профиль личности по ММТ1 больного Р. (маниакальная фаза МДП)

В депрессивной фазе МДП, наряду с гипотимией и замедлением психомоторики, отмечается замедленное (заторможенное) мышление. При этом замедлен темп течения мыслительных процессов, уменьшены объем и количество идей. Больные говорят о субъективном чувстве затруднения мышления, об ощущении своей интеллектуальной несостоятельности, жалуются, что у них «мало мыслей». Нередко по контрасту они переоценивают свое состояние до болезни или в светлом промежутке. Характерно существенное замедление темпа ассоциаций, отчетливо проявляющееся увеличением латентного периода словесных реакций в ассоциативном эксперименте. Замедленное мышление отличается уменьшением количества представлений, оно малоподвижно, инертно. Затруднен переход от одной мысли к другой. Это приводит как бы к застреванию на мысли, моноидеизму. В своих рассуждениях больной медлителен, испытывает затруднения в формировании словесного отчета о ходе мыслей. Страдает также направленность мышления — больные жалуются на невозможность закончить процесс размышления, говорят, что им трудно довести свои рассуждения до конца.

Представление больного о цели мыслительной деятельности не страдает, но формируется оно значительно медленнее, чем у здорового человека. Даже осознав цель мышления и не обнаруживая снижения интеллекта, больной ее либо вовсе не достигает, либо достигает частично и с большим трудом. Замедление мышления одинаково сказывается в затруднениях как формирования цели мыслительной деятельности, так и в достижении этой цели, то есть в результативности мыслительной деятельности.

Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больному трудно сосредоточиться на выполняемом задании. Обладая совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, он тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться соответственно инструкции. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии в ситуации исследования недостаточность активного внимания удается преодолеть, и по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по Крепелину) наблюдаются некоторое улучшение результатов, явления запаздывающей врабатываемости.

Изучая психологический дефицит у больных МДП, заключающийся в недостаточности или утрате способности выполнять задания при исследовании интеллектуальных функций, хотя уровень последних не снижен, 8. 81гоггщгеп (1977) установил, что запоминание и концентрация внимания соотносятся с такими психопатологическими проявлениями, как ажитация, заторможенность, степень выраженности гипотимии. I. Ьие^у^ка и Е. Колакка (1978), исследуя у больных с депрессией память, способность к научению, внимание, перцепции и психомоторную активность, установили, что результаты при депрессии достоверно хуже по сравнению с контрольной группой здоровых обследуемых. В процессе лечения при клинически обнаруживаемом улучшении состояния результаты также повышались. Авторы отметили, что результаты исследования к вечеру обычно лучше, чем утром. Следует, однако, помнить, что последнее может быть обнаружено только при нерезко выраженных депрессиях, которым присущи суточные колебания настроения.

Большинство исследований для определения степени депрессии используют разные шкалы депрессии, основанные на оценке или самооценке. Оценочные шкалы депрессии не являются психологическими методиками, речь идет о клинически подбираемом и группируемом по соответствующим разделам наборе симптомов, которые характеризуют типичные для депрессий изменения психики, вегетативной нервной системы, соматические проявления.

На основе самооценки построены шкалы депрессии, используемые сами по себе или в структуре многофакторных опросников. К первым относится шкала депрессии Т. Ташева (1970), включающая 50 утверждений. По ответам обследуемого создается определенный набор симптомов, в анализе которого переходят к синдромальной оценке: различаются эмоциональный, волевой, вегетативный, интеллектуально-мыслительный синдромы. Сравнение показателей по разным синдромам, поданным Т. Ташева (1979), дает своеобразный профиль личности — депрессиограмму. Автор пишет об известной специфике депрессиограмм, обусловленной этиопатогенетическими моментами. Методика эта представляет определенный интерес, однако у нас она не была адаптирована и апробирована, и поэтому мы не располагаем собственным опытом ее применения.

Наиболее распространенной является психологическая диагностика депрессивной фазы с помощью ММР1. Усредненный профиль личности больных с депрессией характеризуется (Ф. Б. Березин, М. П. Мирошников, Р. В. Рожанец, 1976) максимальным повышением на шкале 2 и умеренным повышением на шкале 1 при втором подъеме на шкалах 7 и 8. Профиль личности резко снижается на шкале 9 и несколько повышается на шкале 0 (рис. 28).

НО 100

90

80

70

60

50

40

30

20

10 О

Рис. 28. Профиль личности по ММР1 больной Р (депресивная фаза МДП)

Профиль личности при циркулярной депрессии приобретает отличительные свойства в зависимости от особенностей депрессивного синдрома. Так, по данным И. И. Кутько и Л. Ф. Шестопа-ловой (1986), при тоскливой депрессии характерен код профиля 2 7 8, при тревожной — 2 7 1, при астенической (апатической) — 7 2 1 с более низким расположением, чем при первых двух вариантах.

Методика ММР1 может оказаться полезной для диагностики в

случаях нетипичного течения МДП. Приводим два интересных в

этом отношении наблюдения.

У больной Л. в течение 6 лет наблюдалось 4 приступа МДП. Клиническая картина каждый раз характеризовалась сочетанием двига-тельно-речевого возбуждения с депрессивным настроением и тревогой. Отмечается типичное для мании ускоренное мышление, однако содержание мыслительной деятельности носит депрессивный характер. Больная озабочена тем, что она должна уйти на пенсию и понести материальный ущерб. Когда врач спрашивает ее о причинах такого решения, больная мотивирует его в плане идей самообвинения (сколько из-за нее могут страдать выполняющие ее обязанности сотрудники?). Каждый раз такое смешанное состояние перед выходом из фазы сменяется чистой депрессией. На высоте депрессивного возбуждения проведено психологическое обследование больной. При этом обнаружены признаки выраженной лабильности мышления, вплоть до скачки идей, сочетающиеся с депрессивной самооценкой по методике Т. Дем-бо — С. Я. Рубинштейн и типично депрессивным профилем личности

по MMPI. Таким образом, речь в данном случае идет об атипичном течении МДП, при котором клиническая картина фаз соответствует синдрому депрессивного возбуждения, по Е. Kraepelin (1913).

Больной М. длительное время безуспешно лечился по поводу неврастении. При патопсихологическом исследовании совершенно отсутствовали признаки истощаемости, отмечалась несколько запаздывающая врабатываемость в методиках, направленных на определение работоспособности, активное внимание плохо концентрировалось. По MMPI — депрессивный профиль личности с относительно невысоким подъемом по шкале 2 (Рис. 29). Установлен диагноз циклотимии (астеническая циклотимическая депрессия, по Ю. В. Каннабиху, 1941). Таким образом, речь шла об одном из вариантов маскированной депрессии. Лечение антидепрессантами дало положительный результат.

При исследовании по шкале Спилбергера мы обнаруживали у больных МДП в депрессивной фазе высокие показатели личностной тревожности и особенно реактивной тревоги. У большинства больных показатель тревоги значительно превышал 46 баллов. При этом мы не видели существенной разницы между больными, у которых циркулярная депрессия выявлена в молодом и зрелом возрасте, и больными, у которых депрессия впервые возникла в пожилом возрасте. Это обстоятельство говорит о том, что обнаружения в клинической картине тревоги явно недостаточно для разграничения депрессий в различные возрастные периоды. Следует согласиться с мнением Ю. Л. Нуллера (1981) о том, что тревога присуща любой депрессии и зависит от степени гипоти-мии.

Как уже отмечалось, представление об эмоциональном состоянии больного дает исследование самооценки по методике Дембо — Рубинштейн. При этом депрессия может быть обнаружена по косвенным проявлениям, опосредованно, например, при оценке больным себя по шкалам семейного благополучия, служебных достижений. Обсуждение с больным мотивов, определивших его самооценку по этим шкалам, способствует выявлению гипотимии, идей виновности, самоуничижения. При этом важную роль играет не столько отметка, сделанная больным по той или иной шкале, сколько ее объяснение.

Определенное значение для психологической диагностики аффективного состояния у больных МДП имеет метод субъективного восприятия цвета. Об этом свидетельствует исследование М. Э. Барзман, Э. Т. Дорофеевой и Б. Р. Калнина (1967), установивших существенные различия цветовой чувствительности при полярных аффективных нарушениях у больных МДП. Перспективным в этом направлении может оказаться и исследование эмоциональной сферы личности тестом Люшера. По данным Е. Cohen и L. Hunter (1978), тест Люшера выявляет глубину депрессии. Предпочтение желтому цвету соответствовало высокому уровню депрессии. Авторы ставят вопрос о возможности выделения в соответствии с результатами исследования подгрупп больных с депрессией, которые могут по-разному реагировать на антидепрессанты.

При исследовании методом ТАТ у части больных с депрессией мы наблюдали проекцию собственных переживаний на сюжет рассказа, наделение депрессивным аффектом некоторых его персонажей. В этих случаях отмечалась известная иррадиация депрессивных переживаний, они обнаруживались в таблицах, которые по перечню диагностически значимых сюжетов P. Rapaport и L. Bellak (цит. по Е. Т. Соколовой, 1980) обычно не выявляют состояние депрессии. При этом иногда проявлялись и суицидальные мысли больных, которые они утаивали от окружающих.

Так, по табл. 14 (силуэт на фоне ярко освещенного окна) больная Ю. вместо составления рассказа лаконично говорит: «Сколько она могла мучиться?». Больная И. по поводу табл. 13 (мужчина стоит,

закрыв лицо руками, за ним видна лежащая в постели женщина): «Все уже позади. Не следует ему горевать. Она иначе не могла поступить, а ему себя винить не в чем. Он и так настрадался».

Нами был клинически выделен симптом, нередко наблюдающийся у больных с депрессией. Сущность его заключается в том, что не только себя, но и некоторых окружающих, особенно из числа родственников и близких людей, больной воспринимает как страдальцев, достойных сочувствия и жалости. Этот симптом может быть обозначен как симптом проекции депрессии. Он наблюдается при самых различных степенях депрессии — от легкой, циклотимической, до более тяжелой, параноидной. Больным, страдающим циклотимической депрессией, нередко жаль окружающих их людей: «Они сами не видят своей безысходности, убожества и беспросветности своего существования». В случаях более глубокой депрессии такая проекция может явиться одним из психологических факторов, способствующих расширенным суицидам. В соответствии с этим можно говорить о депрессиях «альтруистических», для которых симптом проекции депрессии характерен, и «эгоистических», при которых окружающие воспринимаются больным в качестве людей чрезмерно благополучных, что по контрасту способствует усилению у больного переживаний с депрессивной окраской. Можно думать о взаимосвязи определяемого клинически симптома проекции депрессии и проекции депрессивных переживаний, обнаруживаемой с помощью ТАТ в эксперименте.

<< | >>
Источник: Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов /Москва-Воронеж: Московский психолого-социальный институт. - 511с.. 2002

Еще по теме Шизофрения:

  1. Болезнь конца века
  2. БЛУР Д. - см. социология ЗНАНИЯ X. Блюменберг
  3. 4.6. ПАТОЛОГИЯ СМЫСЛОВОЙ РЕГУЛЯЦИИ
  4. Функциональные пробы и тесты в патопсихологии
  5. Шизофрения
  6. Патопсихологические исследования в детской и подростковой психиатрии
  7. СТРАТЕГИИ СНИЖЕНИЯ МЕЖГОСУДАРСТВЕННОЙ КОНКУРЕНЦИИ
  8. 2. Пять влечений, непримиримо противоречащих друг другу.
  9. Физические методы лечения
  10. Глава 1 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА
  11. Глава 2 ПРИЧИНЫ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА
  12. Список литературы
  13. Определение понятия «диссоциация»
  14. Подсчет баллов по шкалам SCL-90-R
- Cоциальная психология - Возрастная психология - Гендерная психология - Детская психология общения - Детский аутизм - История психологии - Клиническая психология - Коммуникации и общение - Логопсихология - Матметоды и моделирование в психологии - Мотивации человека - Общая психология (теория) - Педагогическая психология - Популярная психология - Практическая психология - Психические процессы - Психокоррекция - Психологический тренинг - Психологическое консультирование - Психология в образовании - Психология лидерства - Психология личности - Психология менеджмента - Психология мышления и интеллекта - Психология педагогической деятельности - Психология развития и возрастная психология - Психология стресса - Психология труда - Психология управления - Психосоматика - Психотерапия - Психофизиология - Самосовершенствование - Семейная психология - Социальная психология - Специальная психология - Экстремальная психология - Юридическая психология -