4.3. Профилактическая социальная работа с наркозависимыми
Разумеется, с проблемой не медицинского потребления наркотиков и наркотизацией населения невозможно справиться только методами лечения наркомании. Речь должна идти о широкой профилактической работе в обществе, об активизации усилий в рамках социальной политики, ориентированной на выявление и устранение социальных и социально-психологических детерминант наркозависимости. Это могут быть меры разного порядка: – меры административного и юридического характера, направленные на борьбу с незаконным оборотом наркотиков, совершенствование законодательства, борьбу с коррупцией в государственно-административном аппарате и аппарате Министерства внутренних дел и т. д.; – меры социальной направленности, призванные обеспечить: рост благосостояния и повышение качества жизни граждан; уменьшение разрыва между богатой и бедной частью населения; повышение уровня социальной включенности, уменьшение отчуждения; защиту прав граждан; условия для развития каждого индивида; укрепление авторитета и привлекательности института семьи и школы; условия для возрождения культурных и духовных ценностей в обществе и т. д. – меры медицинского характера, направленные на укрепление здоровья населения, пропаганду здорового образа жизни, снижение риска наркотизации предрасположенных к этому заболеванию категорий людей; – психолого-педагогические меры, имеющие целью обеспечение помощи и поддержки молодым людям и молодежно-подростковым группам в их социальной адаптации. Отношение к проблеме распространения наркотиков, их немедицинского использования, а также оценка личности наркозависимого лица формулируется, прежде всего, на уровне государственной социальной политики. В мировой и отечественной практике используются две стратегии: 1 Сердюкова Н.Б. Наркотики и наркомания. – С. 213–216. – репрессивный (запретительный) подход – предусматривает ужесточение внешнего контроля и усиление системы запретов относительно производства, хранения, распространения и потребления наркотиков; государство всячески стимулирует страх перед употреблением запрещенных наркотиков, разрешая, однако, использовать некоторые виды наркотических веществ (например, алкоголь, табак), получая выгоду от их реализации; – либеральный подход – базируется на отказе от репрессивных мер в отношении наркопотребителей и отношении к ним как к больным людям; политика государства ориентируется на декриминализацию наркопотребления при сохранении нелегальности распространения наркотиков, но без уголовного преследования потребителей; возможна легализация «легких» наркотиков растительного происхождения; в среде наркозависимых широко реализуются программы «снижение вреда» (harm reduction) , которые имеют целью поэтапное снижение негативных последствий от употребления наркотиков. Та или иная стратегия напрямую влияет на формирование системы профилактики2, которая включает в себя первичную, вторичную и третичную профилактику. Первичная профилактика наркозависимости направлена на предупреждение наркотизации и наркоманий, формирование определенного отношения к наркозависимым и социальной политике в отношении наркотизма. Поскольку проблема наркотизма и наркомании в основном касается молодежи, то первичная профилактика предусматривает мероприятия, включающие воздействие на три основных сферы социализации и становления человека: семью, образовательные учреждения и места проведения досуга. Главная задача этого вида профилактики – формирование «социального иммунитета», выражающегося в неприятии потребления наркотиков, доминировании ценностей здорового образа жизни, а также развитие навыков самосохраняющего (нерискованного) поведения, устремленности на самореализацию в социально одобряемых видах деятельности. Объектами воздействия являются все граждане и особенно – дети и молодежь. Вторичная профилактика наркозависимости направлена на тех, кто уже попробовал наркотик, испытал на себе его эйфоризирующее действие, но пока не обнаруживает ярко выраженной зависимости. Цель вторичной профилактики – предотвращение развития индивидуальной наркотизации и наркомании. Медики, психологи, социальные работники должны оказать квалифицированную комплексную помощь с учетом индивидуальных детерминант наркотизации потребителя. Их действия должны быть направлены, прежде всего, на создание условий, препятствующих повторному потреблению наркотика и способствующих выходу из-под влияния наркогенной (наркотизирующей) среды, активизации здоровых личностных установок и интеграции индивида в социально одобряемое пространство деятельности. Объектом воздействия группы специалистов специализированных учреждений при проведении мероприятий вторичной профилактики выступают представители «групп риска». 1 См., напр.: Borkenstein С. Schadensbegrenzungsmodel bei Drogenkonsumenten in der Londoner Bewahrungshilfe // Bewahrungshilfe. Fachzeitschrift fur Bewahnings-, Gerichts – und Straffalligenhilfe. 1. Vierteljhar. – 1993. – № I (40). – S. 83–86. 2Обзор моделей профилактики см.: Наркотизм. Наркомания. Наркополитика: сб. ст. / под рея. А.Г. Софронова. – СПб., – С. 149–284. В рамках первичной и вторичной профилактики при разработке и реализации конкретных программ применяются два основных подхода1. 1. Информационный подход – Цель подхода – информирование людей о «рискованном» поведении, связанном с употреблением наркотиков. Через СМИ широко распространяется информация о видах наркотиков, влиянии употребления наркотиков на организм человека, проблемах деградации личности людей, употребляющих наркотики, количественных данных о наркоманах, видах лечения, факторах риска, внешних проявлениях, вызванных влиянием того или иного наркотика, и т. д. Согласно этому подходу, важно использовать не только методы санитарного просвещения (беседы в школах, вузах, других общественных организациях), которые показали свою невысокую эффективность, но и коммуникационные каналы, наиболее приближенные к молодежной аудитории: телевидение, радио, социальную рекламу, видеоролики о наркотической субкультуре (прежде всего, об опустившихся наркоманах) и т. д. Задачами такого информирования могут быть: пропаганда здорового образа жизни, изменение поведения в отношении своего здоровья; обучение родителей распознаванию изменений в поведении детей под воздействием наркотиков; формирование отношения к социальным нормам, регулирующим потребление наркотиков; просвещение по вопросам оказания первой медицинской помощи наркозависимым лицам и т. д. 2. Психосоциальный (воспитательный) подход. Цели подхода – развитие у людей психологических навыков, опыта сопротивления или отказа от употребления наркотиков, противостояния групповому давлению, конструктивных способов разрешения кризисных и конфликтных ситуаций, уверенного безопасного поведения. Психосоциальный подход близок информационному подходу, однако отличается от него большей направленностью на развитие внутреннего контроля и формирование умений и навыков, связанных с отстаиванием своей внутренней позиции и ориентации на самосохраняющее поведение. Поэтому эффективность психосоциальной работы зависит от воздействия на три ключевые сферы становления личности: когнитивную (познавательную), аффективную (эмоциональную) и практическую (умения и навыки). 1 Наркоситуация в вузе: оценка и мониторинг: учеб. пособие / И.Н. Гурвич, А.А. Березина, Ю.В. Иранская и др.; пол ред. И.Н. Гурвича. – СПб., 2005. – С. 127–131. Психосоциальный подход основан на взаимосвязи социализации, самовоспитания и специальных превентивных вмешательств, имеющих антинаркотическую направленность. Он важен, прежде всего, в работе с развивающейся личностью ребенка или подростка, которая наиболее уязвима для включения наркотиков в систему потребностей и ценностей. Поскольку приобщение к потреблению наркотиков во многом зависит от социальной среды, в которой происходит формирование личности (семья, группа сверстников, социальное давление через СМИ, школу, клубы и т. д.), то психосоциальная технология базируется на работе с сетями социального влияния. Превентивное вмешательство состоит в нейтрализации негативных влияний, развитии умений и навыков сопротивления им, формировании механизмов эффективной социальной адаптации. Превентивные психосоциальные программы направлены не только на формирование устойчивости личности к наркогенному давлению среды, но и на активное вовлечение детей и молодежи в альтернативную наркотикам – позитивную социально значимую деятельность (занятия спортом, путешествия, творчество, участие в качестве волонтеров в социальных проектах и т. д.). Кроме того, эти программы включают в себя мероприятия, связанные с укреплением здоровья и развитием навыков здорового образа жизни. В качестве примера можно представить популярную во всем мире программу «Формирование жизненных навыков (ФЖН)»1. Ее Цель – обучение здоровому стилю жизни и навыкам сопротивления приобщения к ПАВ. Участниками программы являются подростки «групп риска», а руководителями – лица, прошедшие специальную подготовку: педагоги, социальные педагоги, психологи, волонтеры из молодежной среды, лидеры-старшеклассники, социальные работники, медицинские работники, работники правоохранительных органов и другие специалисты, имеющие отношение к проблемам молодежи. 1 Воробьева Т., Ялтопская А. и др. Профилактика зависимости от психоактивных веществ: руководство по разработке и внедрению программ формирования жизненных навыков у подростков группы риска. – М., 2008. Третичная профилактика наркозависимости ориентирована, прежде всего, на лечение наркомании и комплексный подход в реабилитации лиц, страдающих наркоманией, с целью предотвращение рецидива болезни. Работа проводится на базе медицинских учреждений и специализированных центров реабилитации и поддержки и предусматривает объединение усилий деятельности группы специалистов (медиков, психологов, социальных работников и педагогов). Медицинское лечение наркомании имеет несколько вариантов, а их выбор зависит от выраженности зависимости, величины дозы принимаемого наркотика, частоты и длительности приема, особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний. Наиболее распространены в мировой практике следующие стратегии: резкая отмена с изоляцией от наркотика без медикаментозной терапии – применяется к лицам физически здоровым, при невысоких дозах и нерегулярном приеме; особенно хорошо сочетается с физическими нагрузками, физиопроцедурами (бани, сауны, массаж); постепенная отмена путем ежедневного снижения дозы – применяется к лицам, употребляющим высокие дозы и имеющим длительную зависимость, физически ослабленным; процесс лечения затягивается на недели и даже месяцы; применяется при наличии сильных установок на лечение; заместительная терапия – перевод на синтетический аналог героина – метадон – с последующей постепенной отменой последнего; положительной стороной является легкость протекания абстиненции. Этот вариант лечения используется во многих странах мира; медикаментозная терапия абстинентного синдрома – включает как симптоматическую терапию (т. е. направленную на устранение отдельных проявлений – боли, бессонница, тревоги, раздражительность и др.), так и устранение механизмов болезни посредством применения адреноблокаторов и кальциевых антагонистов (длится 5 – 10 дней); используют также высокие дозы налоксона – антагониста героина, при котором абстиненция протекает еще быстрее (от 8 до 36 часов)1. Снятие абстиненции – первый этап лечения. Второй этап лечения включает нормализацию психического состояния, преодоление компульсивного (очень сильного, 1 Скажи наркотику «прощай»/авт.-сост. М.С. Прусс, Л.Л. Кельин. Ю.Л. Мучник, В.М. Володин. – СПб., 2001, – С. 44–46. неконтролируемого) влечения, создание и укрепление позитивной установки на отказ от наркотика. Используются антидепрессанты, психотерапевтические техники, физиотерапия. На третьем этапе лечения основное место занимает психотерапия и общеукрепляющие, стимулирующие процедуры и назначения, носящие реабилитационный характер. Реабилитация (в области употребления ПАВ) – это направленное воздействие на индивида с целью обретения им оптимального состояния здоровья, психологического благополучия и социальной адаптации. Необходимость реабилитации вызвана расстройством восприятия наркозависимым себя и окружаюшего мира вследствие употребления наркотических веществ. Эти изменения в литературе описываются как социально-психологические особенности наркозависимых. К ним, прежде всего, относится следующее (на примере исследования наркозависимых, принимающих участие в программах реабилитации): – на момент систематического употребления наркотиков у всех зависимых наблюдается частичная или тотальная социальная дезадаптация (не учатся, не работают, ограниченность общения – только с наркозависимыми, утрата доверия со стороны близких людей, имеют проблемы с законом); – у многих (около 76 %) диагностирован гепатит С и ВИЧ-инфекция (примерно 24 %); – ярко выражена социально-психологическая дезадаптация, которая проявляется объективно – в большом количестве жизненных проблем и субъективно – в повышенной неудовлетворенности своей жизнью; – имеет место деформация нормативно-нравственного сознания; – в интерперсональных отношениях выявлены скрытые конфликты: между агрессивностью и потребностью в аффилиации (стремлении быть в обществе других людей, получать их одобрение); между подозрительностью, с одной стороны, и альтруизмом и зависимостью (ожиданием помощи извне) – с другой; высокий уровень развития таких качеств, как подозрительность, агрессивность и зависимость; – имеется больший уровень тревожности, чем у независимых; повышенная активность таких видов защиты, как регрессия, смещенная агрессия, проекция, компенсаторное фантазирование; – наблюдается тенденция к снижению позитивной значимости объектов (матери, отца, других родственников)1. 1 Зманоеская Е.В. Психология девиантного повеления: структурно-динамический подход. – СПб., 2005. – С. 163–173, Реабилитация проводится не только при медицинском лечении, но и может вытупать как самостоятельное направление оказания помощи наркозависимым. При этом она может быть социально или психологически ориентированной1. Социально ориентированная реабилитация / терапия имеет три разновидности (модели). Согласно карательной модели идеологическим основанием является признание наркомании проявлением человеческой слабости и распущенности. Наркозависимость уголовно наказуема, а принудительная реабилитация осуществляется на основе судебного решения в тюремных условиях. При жестких ограничениях в пище, воде, двигательной активности снимается абстинентный синдром, после чего следует интенсивная трудотерапия. Применяется в ряде стран азиатского региона. Абстинентная модель предполагает, что необходимая помощь и поддержка наркозависимому оказывается только в том случае, если он не употребляет наркотики. Для этого постоянно проводится тестирование. За несоблюдение рекомендаций врача следует наказание в виде, например, отказа в выписке рецепта на необходимое лекарство. Модель применяется в отдельных странах Западной Европы. Образовательная модель имеет множество разновидностей и широко распространена как за рубежом, так и в нашей стране. Основная Цель реабилитации видится в оказании наркозависимому (в некоторых случаях – и его родственникам) помощи в получении образования, необходимого для успешной социальной адаптации и улучшения качества собственной жизни. Роль общества часто выполняет созданная «общественная микромодель» – группа из наркозависимых, в которой и происходит обучение под руководством специалистов (медиков, психологов, психотерапевтов, юристов и др.). В качестве примера можно привести наиболее известную в России программу реабилитации общества «Анонимные наркоманы» под названием «12 шагов». Работа в программе длится так долго, как необходимо для того, чтобы человек прошел все 12 шагов, каждый из которых имеет свою задачу. Например, первый шаг включает в себя работу над признанием своего бессилия перед наркотиками, признанием, что человек потерял контроль над своей жизнью. Это признание практически всем наркозависимым дается нелегко, так как в соответствии с закономерностями развития аддиктивного поведения они отрицают зависимость от наркотика как таковую. 1 См. подробно: Яцышин С.М., Середа В.Л., Микляева А.В. Реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, на примере работы регионального реабилитационного центра для наркозависимых: методические рекомендации. – СПб., 2004. – С. 57–62. Занятия с наркозависимыми проводятся индивидуально и в группе. Руководят занятиями либо психологи и психотерапевты, либо наркозависимые – члены общества «Анонимные наркоманы», которые имеют длительный стаж пребывания в организации, продвинулись в работе по шагам и прошли специальную подготовку. Некоторые специалисты считают, что в таких группах зависимость от наркотиков подменяется зависимостью от группы, однако, как представляется, зависимость от группы (если она наступает) значительно безопаснее для человека, чем зависимость от наркотика. При реализации индивидуальной программы реабилитации наркозависимого может возникнуть ряд проблем, а именно: отсутствие или низкая мотивация к лечению; возможны срывы; ожидания клиента не совпадают с организацией реабилитационного процесса; клиент нарушает правила проживания в реабилитационном центре; длительность процесса помощи в реабилитационном учреждении не соответствует темпам прохождения реабилитации конкретным клиентом и другие проблемы. Что делать в таких ситуациях? Специалисты центров реабилитации, ориентированных на клиентов, руководствуются следующими правилами: а) реабилитационный процесс может быть эффективным только при условии активного участия подопечного, и если мотивация отсутствует, то помочь клиенту в настоящее время нельзя, однако можно попытаться создать и закрепить мотивацию; б) следует терпеливо относиться к срывам, если они не возникают с регулярной частотой, иначе может оказаться, что клиент просто использует специалистов и учреждение в своих целях (например, для получения зашиты, сочувствия, просто для удовлетворения потребности в общении); в) если клиент хочет излечиться, то он должен принимать правила, установленные специалистами, в противном случае ему следует отказать в получении услуги. Психологически ориентированная реабилитация / терапия имеет в своем основании несколько парадигм, каждая из которых может использоваться как отдельно, так и в комплексе с другими. Бихевиорааьная парадигма реабилитации наркозависимых основывается на идее о необходимости формирования у реабилитируемого недостающих ему «ненаркотических» паттернов поведения, а также навыков противостояния наркотизирующим влияниям. Цели когнитивистски-ориентированной парадигмы – обнаружение и опознание деструктивных установок, целенаправленная замена последних на более конструктивные, а также закрепление конструктивных поведенческих навыков. Психоаналитическая парадигма основана на идее о необходимости разрешения внутриличностных конфликтов, связанных с дефектами в психосоциальном созревании. Согласно гуманистической парадигме мишенью реабилитации является разрядка фрустрационных чувств, вызванных социальным влиянием. Системная парадигма рассматривает наркотизацию в контексте социальной среды человека. Основные цели реабилитации – восстановление семейных процессов коммуникации, создание условий для формирования у всех членов семьи навыков конструктивного коммуницирования. Технология психологически ориентированной реабилитации наркозависимых включает, как правило, четыре этапа1. В работе с несовершеннолетними прослеживается несколько этапов. Первый этап – оформление в Центр реабилитации. Сначала происходит заочное знакомство клиента с Центром. Эта работа возлагается на психолога, который регулярно посещает специализированные медицинские учреждения с целью установление контакта с потенциальными клиентами и формирования у них начальной мотивации к участию в реабилитационной программе. Результатом подготовительной работы должно стать подписание контракта между администрацией Центра, подростком и его родителями (опекунами), который обеспечивает базу для построения отношений между клиентом и сотрудниками Центра на основе соблюдения требований обеих сторон (Приложение 7). Второй этап – адаптация несовершеннолетнего к жизни в Центре. Одна из главных идей реабилитационных программ Центра – помещение ребенка в сообщество суррогатной семьи, которая выступает в качестве помогающей и поддерживающей среды для подопечного. Задача такой семьи – создать альтернативу наркотической субкультуре, в которой некоторое время находился подросток. Важнейшим моментом на данном этапе является разработка индивидуальной программы реабилитационных мероприятий. Она выстраивается на основе результатов оценки актуального уровня реабилитационного потенциала (РП)2. Реабилитационный потенциал понимается как совокупность физических, психических, социальных, духовных возможностей детей и подростков в преодолении зависимости от психоактивных веществ и ее последствий, в восстановлении или формировании их личностных и социальных качеств, способствующих возвращению в семью и к общественно полезной деятельности без употребления ПАВ. Для определения РП специалисты Центра, опираясь на разработки Т.Н. Дуд ко, В.А. Позненко и Л.А. Котел тиковой1, применяют особые критерии оценки компонентов РП. 1 Подробно см.: Яцышин С.А., Середа В.М., Микляева А.В. Реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, на примере работы регионального реабилитационного центра для наркозависимых: метод. рекомендации. – СПб., 2004. 2 См. подробно: Яцышин С М., Середа В.М. Микляева А.В. Реабилитация несовершеннолетних. – С 72 – 84. Третий этап– интеграция клиента. Поскольку программы индивидуализированы, а клиенты имеют разные уровни реабилитационного потенциала и разную динамику изменений, то вся работа строится строго дифференцированно. В программе выделено несколько компонентов: психологический, образовательный, воспитательный, социально-адаптивный и медицинский, а наполнение этих компонентов для каждого воспитанника происходит в соответствии с его уровнем РП. Четвертый этап – стабилизационный. Длительность этапа – 3 – 3,5 месяца. Его основным содержанием является ресоциалиэация клиента, включение в полноценную социальную жизнь. На данном этапе ограничиваются функции суррогатной семьи, пространство жизнедеятельности подростка организуется таким образом, чтобы снизить степень контроля за его поведением, поддерживая все конструктивные начинания. Предполагается также активная работа по подготовке близких к приему наркозависимого из стационара, обучение эффективным стратегиям взаимодействия с ребенком, закрепляющим их ремиссию (воздержание от употребления ПАВ). КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ 1. Раскройте содержание понятий, описывающих не медицинское потребление наркотиков. 2. Каков предмет социальной работы в области немедицинского потребления наркотиков? 3. Что рассматривается в качестве социальных детерминант наркотизации? 4. Что включает в себя психологическая детерминация формирования наркотической зависимости? 5. Каковы биологические факторы риска наркотизации? 6. В чем особенность первичной и вторичной профилактики наркотизации? 1Дудко Т.Н., Позненко В.А., Котельникова Л.А. Дифференцированная система реабилитации в наркологии // Профилактика и реабилитация в наркологии. – 2002. – № I. – С. 66–80. 7. Раскройте содержание работы с наркозависимыми в рамках медицинского подхода. 8. В чем суть реабилитации с точки зрения психологического подхода? 9. Какова специфика реабилитации в рамках социального подхода? ВОПРОСЫ ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ 1. В чем наркотизация индивида не совпадает с аддиктивным поведением? 2. Что, по вашему мнению, может стать главным сдерживающим фактором рецидива злоупотребления наркотиками? РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ПО ТЕМЕ ГЛАВЫ Гилинский Я. Девиантология: социология преступности, наркотизма, проституции, самоубийств и других «отклонений». – 2 е изд. испр. и доп. – СПб., 2007. Максимова Н.Ю. Психологическая профилактика алкоголизма и наркомании несовершеннолетних: учеб. пособие. – Ростов н/Д, 2000. Наркотизм. Наркомании. Наркополитика: сб. ст. / под ред. А.П.Софронова. – СПб., 2006. Наркоситуация в вузе: Оценка и мониторинг: учеб. пособие / И.Н. Гурвич, А.А. Березина, Ю.В. Гранская и др.; под ред. И.Н. Гурвича. – СПб., 2005. Омельченко E.Л. Подростки и наркотики: опыт исследования. – М., 2003. Предупреждение подростковой и юношеской наркомании / под ред. С.В. Березина, К.С. Лисецкого. – М., 2003. Психологические основы профилактики наркомании в семье / под ред. С.В. Березина, К.С. Лисецкого. – Самара, 2001. Рожков М.И., Ковальнук М.А. Профилактика наркомании у подростков: учеб.-метод. пособие. – М., 2003. Тихашин С.А., Тимофеева О.С. Программа первичной профилактики употребления психоактивных веществ. – СПб., 2003. Ханиган П. Молодежь, испытывающая трудности: понять, чтобы помочь. – М., 1999. Шнейдер Л.Б. Девиантное поведение детей и подростков. – 2 е изд. – М., 2007.