Дифференциальная диагностика неврозоподобных расстройств и неврозов

Неврозоподобные или непроцессуальные (В.В.Ковалев, 1971) синдромы - это нарушения невротического уровня реагирования, возникающие в связи с церебральными нарушениями, которые обусловлены резидуальными органиче­скими поражениями головного мозга и характеризуются особенностями симптоматики и динамики, не свойственными неврозам, а именно:

1.

2. Ведущей ролью «фактора времени» - чем раньше произошло поражение головного мозга, тем тяжелее клинические последствия.

3. Таким моментом, как уменьшение зависимости клинических проявлений от этиологического фактора - чем больший срок прошел с момента его воздейст­вия, тем меньше его влияние.

4. Сочетанием механизмов повреждения и выпадения функций с механизмами нарушенного развития (дизонтогенеза). Чем раньше произошло поражение головного мозга, тем больше выражены признаки дизонтогенеза.

5. Тенденцией к обратному развитию (регредиентности) и компенсации, поэтому эти расстройства принято рассматривать как патологические состоя­ния, а не как патологические процессы [63].

Неврозоподобные расстройства бывают следующих видов:

- астенический синдром - F06.6. органическое эмоционально-лабильные (асте­нические) расстройства;

- гиперкинетический синдром - F90 - гиперкинетические расстройства

- синдром неврозоподобных страхов - По МКБ-10 - F93 - эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста;

- системные моторные и соматовегетативные расстройства - F98.5 - заикание, F95 - тикозные расстройства, F98.0 - неорганический энурез, F98.1 - неоргани­ческий энкопрез;

- истероформный - F06.5 - органическое диссоциативное расстройство;

- депрессивно-дистимический - По МКБ-10 - F92 - смешанные расстройства поведения и эмоций;

- сенестопатически-ипохондрический - F92.0 - депрессивное расстройство поведения [42].

Проблема дифференциации неврозоподобных расстройств, обусловленных резидуально-органической патологией ЦНС и неврозов неорганической этиологии была поднята еще в прошлом веке. (Мнухин С.С., 1968; Гамза В.А, 1973; Гуськов В.С., 1973; Рзаева А. Л., Ахмедханова Д. Ш., 1973; Иванов Е.С. и др., 1974; Ковалев В.В., 1973; Колегова В.А., 1974; Павлова В.И., 1974; Гарбузов В.И., Захаров А.И., Исаев Д.Н., 1977; Карвасарский Б.Д., 1980; Бударева Л.А., Кириченко Е.И., Козловская Г.В., 1982; Крук И.В., 1983; Александровский Ю.А., 1988; Подкорытов В.С. с соавт., 1989; Ковалев В. В., Шевченко Ю. С., 1991; Буянов М.И., 1995; Пронина Л. А., 1995). Обусловлено это большой частотой встречаемости этих нозологий в общей структуре психоневрологических заболеваний, что отмечали еще В.В.Ковалев и Ю.С. Шевченко (1991).

И.В.Крук (1990) отмечает, что по данным разных авторов, от 76 до 93% детей с пограничными расстройствами (неврозами) имеют признаки энцефалопатии.[75]. По результатам исследований В.В.Гамзы (1973), среди общего числа детей и подростков, находившихся на лечении в Московском городском психоневрологическом санатории 50% составляют дети с погранич­ными нервно-психическими расстройствами, среди которых больные с премор- мидом органического поражения ЦНС составляют с церебрастеническим синдромом - 70%, с психопатоподобным синдромом - 24%, с ЗПР - 12%, а с неврозами неорганической этиологии - 18,6%. Соответственно, по его наблюдениям, доминирующим у лиц с органическим поражением ЦНС является церебрастенический синдром [30]. В.С.Подкорытов с соавторами (1989) обследовали 180 больных - 91 с неврозом и 89 - с неврозоподобными расстройствами. В первой группе (неврозы) - только 21% - «чистый невроз», а у остальных - невроз на фоне резидуально-органической патологии. [116]. И.Я.Гурович с соавторами. (1987) отмечают, что неврозоподобные и церебра- стенические расстройства составляют большую часть всех расстройств резидуально-органического генеза (53,22% и 62,96% соответственно), у мальчиков неврозоподобный синдром встречается в 3 раза чаще, чем у девочек (75% и 25% соответственно), пик обращаемости приходится на младший школьный возраст (45,65%), что связано с преобладанием психомоторного уровня реагирования, изменениями образа жизни (поступление в школу и связанные с этим психогении) и развитием школьной дезадаптации [37 ].

Самый распространенный синдром, имеющий резидуально-органическую основу, - это синдром гиперактивности с дефицитом внимания СДВГ, частота встречаемости которого на сегодняшний день составляет 5-20% среди детей дошкольного и школьного возраста (Политика О.И., 2008) [117 ].

На сегодняшний день установлено, что при дифдиагностике неврозоподоб­ных расстройств с невротическими надо учитывать:

- четкую связь неврозоподобных расстройств с церебрально-органической недостаточностью или соматическими заболеваниями;

- выраженную бедность, определенное однообразие, монотонность и относи­тельную стереотипность клинических проявлений, не имеющих психологиче­ской понятности;

- отсутствие внутренней интеллектуальной переработки клинических феноменов и переживания психогенного конфликта, а также отсутствие тесной связи симптомов болезни со структурой личности больного. (Чем больше больной обращает внимание на свои расстройства, чем больше борется с ними, тем меньше они проявляются, в отличие от неврозов, где все происходит наоборот);

- особенности динамики - отсутствие этапности, свойственной неврозам, относительно ровное течение, не изменяющееся под воздействием стрессоров;

- определяется временная зависимость - клинические проявления и степень их тяжести зависят от времени воздействия патогенного фактора (анте-, интра- или постнатально).

- наличие микроневрологической симптоматики и параклинических признаков, подтверждеющих диагноз (изменения ЭЭГ, рентгенограммы черепа, пневмо­энцефалограммы, специфические признаки при психологических исследова­ниях);

- наличие симптомов соматовегетативных нарушений, таких как метеозависи­мость, непереносимость жары, холода, укачивания, повышенная потливость конечностей, термолабильность, лабильность веса, аппетита, стула и других вегетативных функций. [42, 43, 61].

М.Буянов (1995), отмечает, что клинические проявления неврозоподобных расстройств «куда более заметны, длительны, чем невротические» и в несрав - ненно большей степени дезадаптируют пациентов.

При дифдиагностике неврозов и неврозоподобных состояний важно учитывать не только особенности клиники, но и патогенетические различия.

В.В.Ковалев, Ю.С.Шевченко (1991) указывают на различный патогенез этих состояний: при неврозе имеются первичные и вторичные механизмы психоге­неза, отсутствующие при органических неврозоподобных состояниях. Первич­ные механизмы определяют первый этап невроза, характеризующийся клиникой преневротических расстройств или моносимптомных невротических реакций. Если источник психотравматизации не ликвидируется, развивается второй этап невроза - развернутое невротическое состояние. Здесь есть общие для обоих расстройств клинические проявления, но отличаются они тем, что при неврозах всегда есть реакция личности на расстройство. При неврозоподоб­ных же состояниях этапность отсутствует, нет таких вторичных невротических реакций, как реакция личности на болезнь. В третий этап - невротическое развитие личности - неврозоподобные состояния, в отличие от неврозов, не переходят. [67]. Ю. А. Александровский (1988) пишет, что дифференцировать между собой невротические и неврозоподобные расстройства надо, учитывая:

- начало заболевания, наличие или отсутствие его в связи с психогенией или соматогенией;

- стабильность психопатологических проявлений и то, являются ли они их дальнейшим развитием или не связаны с доболезненными акцентуациями;

- сохранение психотравмирующих и значимых соматогенных факторов;

- объективное снижение их актуальности.

Также отмечается, что «сквозными», осевыми симптомокомплексами, способствующими формированию невротических реакций и состояний являют­ся эмоционально-аффективные расстройства, в первую очередь - тревога и страх.

Неврозам, патохарактеорологическим и неврозоподобным расстройствам свойственна определенная динамика. М.Буянов (1995) выделяет периодическое, приступообразное и непрерывное течение каждого расстройства. Автор отмечает, что динамика, показывающая отсутствие, уменьшение или нарастание тех или иных изменений личности после невроза, является для диагностики наиболее важным обстоятельством. Поэтому для диагностики необходимо иметь данные о следующих аспектах:

- вид невроза (навязчивый, истерический и т.д.);

- вид динамики (периодичекий, непрервыный и т.д.);

- направленность динамики (регредиентная или прогредиентная);

- этап динамики (реакция-состояние-развитие характера или личности) [21].

По наблюдениям В. В. Ковалева (1974), неврозоподобным расстройствам свойственно регредиентное течение. Основными клиническими тенденциями резидуальных нервно-психических расстройств являются тенденции к обратному развитию (регредиентности) и компенсации. Резидуальные нервно­психические расстройства должны рассматриваться в общепатологическом смысле как патологические состояния, а не как патологические процессы [65].

В.А.Колегова (1974) делает выводы:

- Резидуальные нервно-психические нарушения головного мозга обладают большой динамичностью с тенденцией к регредиентному течению;

- Своевременное правильно организованное этапное лечение и мероприятия по реабилитации способствует их обратному развитию. [70].

При неврозоподобных состояниях наблюдается снижение уровня личности. Это подтверждают данные Т.И.Исмаиловой, З.Ф.Камалетдиновой (1973), которые отмечают, что «больные дети отличаются меньшей активностью и заинтересованностью своим «Я», меньшей гибкостью самооцен­ки, меньшей чувствительностью к мнению взрослого.

М.Буянов (1995) решил выяснить ,как влияет резидуально-органическая патология на появление переживания больными своих расстройств и на последующее психогенное формирование личности. Он изучил 50 детей и подростков с признаками ранней резидуально-органической церебральной недостаточности, без длительных психотравмирующих воздействий и выражен­ной наследственной отягощенности и обнаружил, что к пуберантному возрасту неврозоподобные явления редуцировались, зато на первый план выходила невротическая симптоматика ,и появлялась реакция личности на невротические наслоения и остаточные проявления органического поражения ЦНС, реакция выражалась в чувстве собственной неполноценности, которое, по его мнению, является решающей причиной появления начальных признаков патологическо­го формирования личности. Сначала оно проявлялось только в неблагоприят­ных ситуациях, а затем и в спокойной обстановке (в далеко зашедших случаях). Параллельно невротические реакции переходили в невротическое состояние, происходило наслоение симптомами невротического развития личности, что еще больше усиливало чувство неполноценности, возникал порочный круг [21].

Т.е. в отличие от больных с постреактивным, невротическим и патохарактеро­логическим формированием личности, на которых неблагоприятные ситуации- онные факторы влияли непосредственно, на больных с патологическим формированием характера дефицитарного типа эти факторы влияют косвенно через механизм переживания своего неврозоподобного расстройства.

Резидуальная церебро-органическая патология может стать причиной синдрома школьной дезадаптации - об этом свидетельствуют исследования

Э.И. Шкоревой (1974), в которых отмечается, что «резидуально-органическая недостаточность не только является благоприятной почвой для более ранних патохарактерологических сдвигов, но и способствует возникновению хрониче­ской психотравмирующей ситуации в связи с трудностью обучения детей.» [151, с. 287]. Это же подтверждают исследования Н.П. Захарова (1988), Т.Л.Ку- лаковой, Л.В. Якушевой (1974), которые указывают, что у 85% школьников, с трудом усваивающих программу массовой школы, отмечены различные неблагоприятные факторы в пре- и перинатальном периоде, вместе с тем у 80% детей, хорошо усваивающих программу и легко адаптирующихся к школьной обстановке, также имелись перинатальные вредности [52, 77]. Отсюда следует, что к школьной дезадаптации приводит не органическая патология сама по себе, а длительно воздействующие социально-психологические факторы. В работе Е.М.Экеловой-Багалей (1974) отмечается, что характеризуя структуру личности до возникновения синдрома школьной дезадаптаци, для большинства детей была характерна дисгармоничность психического развития (парциальный психический инфантилизм), но он носил субклинический характер, пока не воздействовали дополнительные вредности [157]. Э.С.Мандрусова (1974) пишет, что у детей со школьной дезадаптацией постепенно формировался ряд патологических симптомов - «имевшиеся раннее эмоциональная лабильность и слабость волевых усилий стойко фиксировались как определнные свойства личности , в дальнейшем они выступали на первый план, что свидетельствут о патологическом формировании личности» [92]. - отсюда следует, что при учете особенностей преморбидного фона и дифференцированном подходе к лечению и коррекции можно предупредить отдаленные последствия.

А.С.Спиваковская (1988) отмечает, что дети с преневротическими состояниями часто оказываются без квалифицированной помощи: ни у психоневролога (их состояние еще не дает оснований к проведению лечения), ни с помощью воспитательных мер - значит, должны быть выработаны критерии своевременного выявления детей с преневротическими нарушениями и их дифдиагностики с нарушениями церебрально-органического происхожде­ния с целью предупреждения развития процесса и перехода в затяжные неврозы и патологические формирования личности [135].

1.5