ТЕХНИКА ПСИХОАНАЛИЗА

Классический психоанализ включает в себя следующие основные этапы: продуцирование материала, его анализ и рабочий альянс.

Продуцирование материала!

Основные способы продуцирования материала — свободная ассоциация, реакция переноса и сопротивление.

Свободная ассоциация

В классическом психоанализе преобладающим способом сообщения материала пациентом является свободная ассоциация, то есть представления, мысли, воспоминания, которые возникают спонтанно, без напряжения и сосредоточения. Как правило, работа со свободными ассоциациями начинается после того, как предварительное интервью успешно завершено. В предварительном интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении психологической гибкости «Эго» пациента, его способности восстанавливать душевные силы. Пациент обычно большую часть сеанса свободно ассоциирует, но он может также рассказывать сновидения или другие события ежедневной жизни или прошлого. Для психоанализа характерно то, что пациента просят продуцировать любые ассоциации при пересказе сновидений или каких-либо переживаний. Свободная ассоциация в психоанализе имеет отчетливый приоритет над другими способами продуцирования материала в аналитической ситуации.

Основное правило для пациента, поощряемого инструкцией психоаналитика, заключается в том, что он должен стремиться к открытости, сообщать, свободно высказывать свои мысли, представления, чувства, ожидания, воспоминания и факты, не пытаясь в это время сосредоточиться, не контролируя и не оценивая их, вне зависимости от того, что они могут казаться ему незначимыми, бессмысленными, нелепыми, постыдными. Обстановка психоаналитического сеанса создается таким образом, чтобы способствовать свободному ассоциированию, максимально вызывать к жизни подавленные когда-то переживания и воспоминания.

Фрейд описывает метод свободных ассоциаций следующим образом: «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, происходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий или ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной умственной деятельности. Для овладения идеями и ассоциациями пациента аналитик просит разрешить ему войти в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, наугад» (Фрейд 3., 1904).

В общем виде ассоциация — это такая связь между психическими феноменами, когда актуализация (восприятие, представление) одного из них влечет за собой появление другого. В основе правила свободных ассоциаций, коего придерживаются все практикующие психоаналитики, лежит представление о том, что одна ассоциация неизбежно влечет за собой другую, расположенную более глубоко в бессознательном. Традиционная ассоциативная школа исходила из того, что связи между отдельными элементами сознания, психическими «атомами», возникают в силу частоты повторения, смежности во времени и пространстве, то есть зависят не от внутренних тенденций психической деятельности, а от внешних обстоятельств. Для Фрейда ассоциации выступают не как проекция объективной связи вещей, а как симптомы мотивационных установок личности; он искал в ассоциациях смысловое содержание. Для смыслового содержания определяющим является отнесенность к реальным объектам, к внешним ситуациям; порядок и связь идей соответствуют порядку и связи вещей. Однако задача, которую стремился решить Фрейд, обратившись к методу свободных ассоциаций, состояла в том, чтобы выяснить, чему соответствуют эти ассоциации не в мире внешних объектов, а во внутреннем мире субъекта.

Техника свободного ассоциирования основывается на трех предположениях: 1)

все направления мысли имеют тенденцию приводить к тому, что имеет значение; 2)

потребности пациента в психотерапии и понимание того, что его лечат, поведут его ассоциации в направлении значимого, за исключением того случая, когда действует сопротивление (которое проявляет себя во время сеанса невозможностью свободно ассоциировать и указывает на вытесненные влечения и травматические переживания); 3)

сопротивление сводится к минимуму за счет релаксации и значительно усиливается за счет сосредоточения.

Однако свободное ассоциирование может быть нарушено сопротивлением. Тогда задача психоаналитика будет заключаться в том, чтобы проанализировать возникшее сопротивление с целью восстановления нормального процесса свободного ассоциирования.

Реакции переноса

Эффективность метода свободных ассоциаций в значительной степени зависит от особых отношений, которые устанавливаются обычно между пациентом и врачом. В основе этих отношений лежит феномен переноса (трансфер). Механизм данного феномена в классическом психоанализе заключается в том, что пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих догенитальных сексуальных влечений. Другими словами, больной «переносит» на врача свойства отца и матери со всеми вытекающими отсюда обстоятельствами. Таким образом, речь идет о переносе пациентом на психоаналитика чувств, испытываемых им к другим людям в раннем детстве, то есть о проекции ранних детских отношений и желаний на другое лицо. Первоначальные источники реакций переноса — значимые лица ранних лет жизни ребенка. Обычно это родители, воспитатели, с которыми связаны любовь, комфорт и наказание, а также братья, сестры и соперники.

Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, в переживаниях, не адекватных по отношению к этой личности, так как они являются повторением, перемещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым личностям в раннем возрасте. Восприимчивость пациента к реакциям переноса исходит из его состояния инстинктивной неудовлетворенности и возникающей в результате этой неудовлетворенности необходимости поиска возможных разрядок.

Реакции переноса в последующей жизни более вероятны по отношению к тем людям, которые выполняют специальные функции, первоначально принадлежавшие родителям. Возлюбленные, руководители,, учителя, актеры, психотерапевты особенно активизируют процесс переноса. Практически все человеческие взаимоотношения содержат смесь реальных реакций и реакций переноса. В повседневной жизни перенос возникает самопроизвольно, в том числе и в отношениях больного к врачу. Явление это главным образом бессознательное. Перенос может переживаться как эмоции, побуждения, фантазии, отношения, идеи или же защиты против них, которые всегда неуместны, неподходящи в настоящем, тогда как в прошлом были вполне адекватными реакциями.

Важно заострить внимание на том факте, что пациент склонен не вспоминать, а повторять, повторение же всегда есть сопротивление по отношению к функциям памяти. Однако путем повторения прошлого вновь и вновь пациент, действительно, делает возможным присутствие этого прошлого в аналитической ситуации. Повторение переноса привносит в анализ материал, который иначе остался бы вне поля зрения. Если перенос должным образом обработан, то он приводит к воспоминаниям, реконструкциям, к инсайту, пониманию, «схватыванию» проблемы и в дальнейшем к прекращению повторений.

Существует множество способов классификации клинических форм реакций переноса. Наиболее часто выделяют позитивный и негативный перенос. Термин «позитивный перенос» относится к различным формам страстного сексуального желания, а также к симпатии, любви, уважению к аналитику. Термин «негативный перенос» применяется для обозначения различных форм агрессии — гнева, антипатии, ненависти или презрения к аналитику. Все реакции переноса, по существу, амбивалентны.

3. Фрейд также использовал термин «невроз переноса» для описания той совокупности реакций переноса, в которой анализ и аналитик становятся центром .эмоциональной жизни пациента, и невротический конфликт пациента вновь оживает в аналитической ситуации (Фрейд 3., 1914). Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса. Относительная анонимность аналитика, его ненавязчивость, «правило абстиненции», правило «аналитик — зеркало» — все это имеет целью сохранить по возможности нетронутым психическое пространство для формирования невроза переноса. Последний есть артефакт аналитической ситуации; он может быть уничтожен только путем аналитической работы. Невроз “переноса служит своеобразным переходом от болезненного состояния к здоровому.

Перенос, отмечает Б. Д. Карвасарский (1998), следует рассматривать как новый вариант старой болезни, новый невроз, заменивший первый. «Здесь, однако, — пишет автор, — можно видеть возникновение и развитие этого нового невроза, хорошо разобраться в нем, так как врач находится в центре как объект. Все симптомы больного лишились своего первоначального значения и приспособились к новому смыслу, имеющему отношение к переносу. Преодоление этого нового, искусственного невроза и означает освобождение от болезни. Человек, ставший нормальным по отношению к врачу и избавившийся от действия вытесненных влечений, остается таким и в обычной жизни, когда врач отстраняется» (Карвасарский Б. Д., 1998).

В неаналитических формах психотерапии реакции переноса не анализируются, но им потворствуют и ими манипулируют.

Сопротивления

В психотерапии процесс осознания причинно-следственных связей, конструктивное изменение личностных позиций и установок, а также отказ от старых и выработка новых форм поведения сопровождаются определенными трудностями, противодействием, сопротивлением пациента (Карвасарский Б. Д., 1998). Сопротивление — общепризнанный клинический феномен, сопутствующий в той или иной мере проведению любого вида психотерапии. Сопротивление означает тенденцию не затрагивать неосознанного конфликта и тем самым препятствовать любой попытке прозондировать истинные источники личностных проблем.

Фрейд рассматривал сопротивление как противодействие, неосознанно оказываемое пациентом попыткам восстановления в его сознании «вытесненного комплекса». Сопротивление имеет основу в личности пациента в виде самоподавляющих и защитных сил, которые поддерживают и сохраняют невротическое функционирование. В традиционном понимании сопротивление выявляется в психотерапии по мере того, как психотерапевтическое влияние начинает противодействовать защитной организации личности или разрушать ее и высвобождать подавляемые импульсы. По мнению Фрейда, механизмы защиты, направленные против испытанной когда-то опасности, вновь повторяются в виде сопротивления выздоровлению во время лечения. Таким образом, «Я» пациента относится к самому выздоровлению как к новой опасности.

В 1939 году Ф. Дойч (F. Deutsch) предложила разделение сопротивлений на три основных вида: 1)

интеллектуальные или интеллектуализирующие сопротивления; 2)

сопротивления-переносы; 3)

сопротивления, которые возникают как следствие потребности пациента защитить себя от воспоминаний о событиях, пережитых в детстве.

Однако понятие сопротивления не является синонимом понятия защиты. Если защитные механизмы рассматриваются как неотъемлемая часть психологической структуры пациента, то сопротивление представляет собой попытку защитить себя от угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате психоаналитического лечения.

Термин «сопротивление» относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процессам психоаналитической работы.

В большей или меньшей степени оно присутствует от начала и до конца лечения. Сопротивления оберегают статус-кво невроза пациента, находясь в оппозиции аналитику, аналитической работе и приемлемому «Эго» пациента. Аналитическая ситуация становится тем местом действия, где обнаруживается сопротивление. -

Сопротивление есть повторение всех защитных операций, которые пациент использовал ранее в своей прошлой жизни. Для целей сопротивления могут быть использованы все разнообразные психические явления, но действует оно всегда через «Эго» пациента. При этом несмотря на то что определенные аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительное их число все же по большей части остается бессознательным.

Психоаналитическая терапия характеризуется доскональным и систематическим анализом сопротивлений. Задача психоаналитика заключается в том, чтобы раскрыть, как именно пациент сопротивляется, чему он сопротивляется, и почему он это делает. Непосредственной причиной сопротивлений всегда служит избегание таких болезненных явлений, как тревога, чувство вины или стыда. За эти- - ми переживаниями и могут быть найдены вызывающие болезненный аффект инстинктивные побуждения. В конце концов, как правило, оказывается, что причина сопротивления — страх травматического состояния, которое сопротивление пытается предотвратить.

Различают Эго-синтоничные сопротивления и сопротивления, чуждые Эго. В первом случае пациент обычно отрицает сам факт существования сопротивления и препятствует его анализу. Во втором случае пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, и готов работать над ним аналитически.

Один из важных этапов психоанализа — перевод сопротивления из Эго-синтонического в сопротивление, чуждое Эго. Как только это достигается, пациент фор мирует рабочий альянс с аналитиком, и у него появляется готовность работать над своим сопротивлением.

По мере развития психоанализа сопротивление стали считать направленным не только против возврата угнетающих воспоминаний, но и против осознания безотчетных неприемлемых импульсов. Фрейд уже оценивал сопротивление не как полное подавление неприемлемого психического содержания, а как причину искажения бессознательных импульсов и воспоминаний, в результате чего они появляются в свободных ассоциациях пациента в «маске». По аналогии с «цензором», в сновидениях сопротивление имеет своей целью помешать неприемлемым мыслям, чувствам или желаниям стать сознательными (Карвасарский Б. Д., 1998).

Сопротивление неизбежно присутствует в процессе всего лечения. Фрейд придавал значение связи между переносом и сопротивлением. Так называемое трансфе- рентное сопротивление рассматривалось им как наиболее сильное препятствие на пути психоанализа. В психоанализе выделены следующие основные источники сопротивления (Карвасарский Б. Д., 1998): 1)

сопротивление-подавление, отражающее потребность пациента защитить себя от болезненных импульсов, воспоминаний и ощущений. Чем больше вытесненный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает сопротивление, и задача психоаналитика состоит в том, чтобы с помощью интерпретаций способствовать переходу этого материала в сознание в форме, переносимой для пациента; 2)

сопротивление-перенос, выражающее борьбу против инфантильных импульсов, возникших в качестве реакции больного на личность психоаналитика. Это сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, бессознательные трансферентные переживания, от которых больной пытается защититься. В этом случае задача психоаналитика также состоит в том, чтобы своим вмешательством способствовать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме; 3)

сопротивление-выгода — результат вторичных преимуществ, предоставляемых болезнью. Нежелание пациента расстаться с ними (использование положения больного для удовлетворения своих потребностей) во время лечения и составляет сущность этой формы сопротивления; 4)

«сопротивление-оно» представляет собой сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Этот вид сопротивления требует для своего устранения «проработку», в процессе которой необходимо обучение новым паттернам функционирования; 5)

«сопротивление-сверх-Я» — сопротивление, обусловленное чувством вины больного или его потребностью в наказании. Например, пациент, испытывающий острое чувство вины из-за желания быть самым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может сопротивляться любой перемене, грозящей повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники; 6)

сопротивление, возникающее в результате неправильных действий психоаналитика и ошибочно выбранной тактики; 7)

сопротивление, связанное с тем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате лечения, вызывают сложности в отношениях с людьми, значимыми в его жизни, например, в семье, в основе которой был невротический выбор супруга; 8)

сопротивления, возникающие из-за боязни закончить лечение и в результате этого перестать общаться со своим психоаналитиком. Такая ситуация может возникнуть, когда пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начинает считать его лицом, занимающим в его жизни большое место;

. 9) сопротивление, связанное с угрозой, которую психоанализ создает самооценке пациента, например, в случае появления у него чувства стыда, вызванного воспоминаниями переживаний раннего детства;

10) сопротивление из-за необходимости отказаться от осуществляемых в прошлом способов адаптации, в том числе от невротических симптомов;

И) сопротивление, связанное с попытками изменить проявления называемого В. Райхом «защитного панциря характера», то есть фиксированных черт характера, которые остались даже после исчезновения породивших их первоначальных конфликтов.

В случаях психоаналитической терапии врач постоянно прилагает усилия для вскрытия и разрешения самых разнообразных видов сопротивления. Первые признаки сопротивления могут проявиться в том, что пациент начинает опаздывать или забывать назначенное время встреч либо заявляет, что ему ничего не приходит в голову при предложении заняться свободным ассоциированием. Сопротивление может выразиться в банальности ассоциаций и воспоминаний, в рациональности рассуждений при отсутствии аффекта, в атмосфере скуки, в отсутствии мыслей или в молчании. Слабо проявляющиеся сопротивления могут выражаться в форме согласия со всем, что говорит психоаналитик, в предоставлении описания сновидений или фантазий, которыми, как кажется пациенту, врач особо интересуется. Важно сразу показать пациенту, что у него имеются малоосознаваемые внутрилично- стные силы, противодействующие анализу. Естественно, психотерапевт не говорит пациенту прямо, что тот сопротивляется или же не хочет выздоравливать, а показыва,- ет лишь его отдельные действия, направленные против анализа. Такой подход позволяет пациенту начать противодействие собственному сопротивлению.

В ходе аналитической терапии развитие «трансфе- рентного невроза» сопровождается проявлениями «транс- ферентного сопротивления», которое отражает позитивное или негативное эмоциональное трансферентное отношение пациента к аналитику. Пациент с эротическим переносом стремится к удовлетворению своих желаний, вместо того чтобы работать в направлении инсайта, или проявляет сопротивление, дабы избежать в таком переносе сильного сексуального'влечения. Ощутив фрустрацию в своих переносных влечениях, пациент может испытывать ненависть к врачу и желание унизить его, а не желание сотрудничать с ним и понять источники своей агрессии.

В психоанализе и психоаналитической терапии, как отмечает Б. Д. Карвасарский, сопротивление преодолевается с помощью интерпретации и проработки. В случае психоаналитической терапии, основанной на эго-психологической теории, ставятся задачи частичного разрешения одних сопротивлений и подкрепления других с последующей частичной интеграцией ранее подавлявшихся импульсов в систему взрослого «Я». В результате этого может произойти некоторое увеличение силы и гибкости «Я», что создаст возможность более эффективного подавления резидуальных, динамически бессознательных импульсов и изменения импульсивно-защитной конфигурации. Это увеличивает адаптивные — в противоположность дезадаптивным — аспекты личности. Дальнейшее развитие психоаналитической техники способствовало тому, что анализ сопротивления расширился до детального анализа функции сопротивления патологических черт характера. Многие виды сопротивления обусловлены характерологической структурой пациента.

Райх связывал феномен сопротивления с так называемой телесной броней и поэтому полагал, что его можно ослабить с помощью методик прямого телесного воздействия. В трансперсональной психотерапии С. Грофа специальной техникой для мобилизации энергии и преобразования симптомов, переживания в условиях сильного сопротивления являются использование психоделических препаратов или немедикаментозные подходы (биоэнергетические упражнения, рольфинг). В традиционной гипнотерапии сопротивление преодолевается погружением в глубокое гипнотическое состояние, а в эриксоновской модели гипнотерапии сопротивление применяется для индукции гипнотического транса и его терапевтической утилизации. Ф. Перле отмечал проявление сопротивления в особенностях невербального поведения клиента и с целью преодоления этого сопротивления использовал прием «преувеличения», при котором ослабляется сопротивление и осознаются подавленные переживания. Например, по указанию врача пациент все крепче и крепче сжимает руки и осознает при этом подавленный гнев, связанный с актуальной жизненной ситуацией, анализируемой в ходе терапии.

В личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова сопротивление оценивается как реальный клинический факт. Представляя собой своеобразный психологический защитный механизм, сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям, а также на перестройку, реконструкцию нарушенных отношений. В общении с врачом сопротивление выражается в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицательных реакциях на те или иные методы лечения, в юморе, а иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки.

Другие формы психотерапии, по мнению Р. Р. Грин- сона, пытаются избежать или преодолеть сопротивление путем внушения, либо используя психотропные препараты, либо эксплуатируя отношения переноса. В укрывающей или поддерживающей терапии врач старается усилить сопротивление в случаях, когда это может быть необходимо для пациента. Лишь в психоанализе, терапевт стремится выявить причину, цель, форму и историю сопротивлений.

Аналитические процедуры

В классическом психоанализе большое число терапевтических процедур используется для работы на разных уровнях функционирования психических явлений. Общей характеристикой для всех аналитически ориентированных техник является их непосредственная цель — улучшение понимания пациентом самого себя. Некоторые процедуры не добавляют этого понимания «пер се», но усиливают функции «Эго», необходимые для достижения понимания. Например, отреагирование создает достаточную разрядку ипстинктивиых напряжений, и освобожденное от напряжения «Эго» обретает способность к более ясному наблюдению, восприятию, воспоминанию, мышлению, осознанию, оценке. Отреагирование — одна из неаналитических процедур, которая достаточно часто используется при аналитическом лечении. В ряде случаев отреагирование является необходимой предпосылкой для инсайта.

Существуют и антианалитические процедуры — то есть блокирующие или значительно уменьшающие способность к пониманию, осознаванию и инсайту. К категории антианалитических процедур относятся действия, ослабляющие функции «Эго» по наблюдению, воспоминанию, мышлению и оценке: например, назначение психотропных препаратов, или быстрая и легкая релаксация, отвлечение, или удовольствие переноса.

Наиболее важная аналитическая процедура — интерпретация; остальные процедуры теоретически и практически ей подчинены. Все аналитические процедуры — это либо шаги, которые ведут к интерпретации, либо приемы, которые делают ее более эффективной.

Анализирование включает в себя четыре основных процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию, переработку.

Первый шаг при анализировании психического феномена — конфронтация. Явление должно стать очевидным для сознательного «Эго» пациента. Например, еще до того, как аналитик сможет интерпретировать причину избегания пациентом определенной темы во время сеанса, он сначала должен показать пациенту, что тот чего-то избегает. Когда пациент это видит, можно переходить к следующему шагу. Однако, прежде чем предпринимать любые дальнейшие аналитические шаги, необходимо убедиться, что пациент сам различает тот психический феномен, который анализируется в процессе терапии.

Второй шаг после конфронтации — прояснение. Обычно эти две процедуры — конфронтация- и прояснение — смешиваются друг с другом, однако каждая из них связана со своей собственной психологической проблематикой и поэтому должна рассматриваться отдельно. Прояснение относится к действиям, имеющим целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Значимые детали должны быть тщательно выделены, обозначены и отграничены от второстепенных. Частности могут быть временно опущены как несущественные. Задача прояснения — сфокусировать внимание на анализируемом феномене, тщательно отделить его от других явлений, четко обозначить его границы.

Третий шаг при анализировании — интерпретация. Эта процедура отличает психоанализ от остальных психотерапий, ибо является здесь окончательным и решающим действием. Все другие процедуры подготавливают материал для интерпретации или развивают ее, и, в свою очередь, сами должны быть интерпретированы. Если свободные ассоциации относятся к основному способу получения наиболее важного материала от пациента, то интерпретация представляет собой главный инструмент анализа этого материала и перевода бессознательного в сознательное. Интерпретация есть разъяснение неясного или скрытого для пациента смысла некоторых аспектов его переживаний и поведения, в- психодинамической психотерапии представляет собой определенную технику истолкования значения симптома, ассоциативной цепочки представлений, сновидения, фантазии, сопротивления, переноса.

Интерпретировать, отмечает Р. Р. Гринсон, означает делать неосознанные феномены осознанными, более точно — делать сознательным неосознанный смысл каждого психического события. Это обычно требует не одной, а нескольких интерпретаций. Для интерпретации аналитик используется свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию так же, как и свои теоретические знания. Путем интерпретации можно подняться выше или спуститься глубже того, что поддается прямому наблюдению.

«Цель интерпретации, — писал Фрейд, — состоит в том, чтобы сделать какое-то неосознанное психическое событие осознанным, чтобы мы могли лучше понять значение данной части поведения. Интерпретация обычно ограничивается отдельным элементом, отдельным аспектом. Тщательно проработав данную интерпретацию элемента, попытавшись воссоздать историю и последовательность событий, в которую входит данный элемент, мы должны сделать нечто большее, чем интерпретация. Мы должны реконструировать ту часть жизни пациента, которая шла своим чередом, окружая пациента, которая предопределяла появление этого элемента» (Фрейд 3., 1937).

Существенным является вопрос: когда целесообразно начинать объяснение пациенту значения его симптомов, ассоциаций, отношений, поведения и других элементов, происходящих из бессознательного, искаженных и доведенных до неузнаваемости под воздействием механизмов психологической защиты? Необходимо помочь пациенту осознать истинное значение его ассоциаций в нужный момент, то есть когда он уже готов и способен понять данную интерпретацию. Принятие и интеграция пациентом интерпретации могут успешно осуществляться лишь при ее эмоциональной опосредованное™. Интерпретация должна быть неожиданной для пациента, считает Б. Д. Карвасарский, сообщать что-то новое, прежде неизвестное. Интерпретация взаимосвязана с ин- сайтом. Она не только раскрывает значение скрытого материала, но и может способствовать новому потоку ассоциаций, чувств и воспоминаний, которых пациент до сих пор еще не касался.

Иногда интерпретация осуществляется в краткой форме, в виде ключевого слова или фразы, раскрывающих новую сторону прежде обсуждавшегося материала, а в других случаях продвижение от ассоциации пациента к конкретной интерпретации требует подробного объяснения, проводимого шаг за шагом, с использованием законов формальной логики. В ряде случаев интерпретация может касаться второстепенных вопросов, и пациент сам довольно быстро к ней приходит, но существенная интерпретация, в частности, относительно переноса, совершенно неожиданна для него,- и для ее принятия требуется основательная подготовка пациента. Когда психотерапевту становится совершенно ясным скрытое значение каких-либо переживаний пациента, ему бывает очень трудно удержаться то того, чтобы не сказать об этом больному. Слишком раннее или слишком позднее проведение интерпретации нежелательно. Эмпа- тическое поведение психотерапевта позволяет этого избежать. Каждый раз он пытается почувствовать, что испытывает пациент, дабы предвидеть его реакцию, а также понять, готов ли тот принять интерпретацию и воспользоваться ею. Произнесенная психотерапевтом фраза типа: «Вы не хотите расставаться со своим симптомом», будет восприниматься скорее как обвинение пациента, чем как интерпретация, если психотерапевт не раскроет на основе анализа высказываний и поведения больного, почему ему трудно отказаться от симптомов. На адекватную интерпретацию пациент обычно реагирует с облегчением и чувством благодарности. Если нет полной уверенности в правильности интерпретации, можно придать ей форму предположения, вопроса, гипотезы или намека.

Существует также понятие частичной интерпретации, включающей, во-первых, предварительную интерпретацию, ограниченную сознательными и предсознательны- ми сферами, во-вторых, полную интерпретацию, но сфокусированную лишь на отдельных интрапсихических «фрагментах». В этом случае интерпретация частично раскрывает бессознательные мотивы и конфликты.

Как пример интерпретации Уэльдер приводит анализ фрагмента беседы с больным. Пациент не только рассказывает о смерти своего отца холодно и сухо, но однозначно заявляет, что она никак его не задела. Если пациент был в хороших отношениях с отцом, любил его, в этих словах не было бы смысла. Но если он уделяет много времени описанию глубокой скорби в связи с гибелью своей собаки вскоре после смерти отца, то напрашивается следующая интерпретация: аффект скорби выразился с такой силой благодаря предыдущему событию, где пациент его не чувствовал, так как подавлял — из страха, стыда или, возможно, из опасения не совладать с собственными эмоциями. Если интерпретация о связи скорби пациента со смертью отца сделана в нужный момент, то пациент сможет, наконец, выразить свои чувства, которые до этого момента не находили выхода.

Интерпретацию полезно начинать с косвенных коммуникаций пациента, таких как поведение, речь, установки общего характера. Нецелесообразно, например, говорить пациенту: «Вы, кажется, любите мать больше, чем отца». Предпочтительнее высказывание типа: «У меня такое впечатление, что ваше отношение к брату очень похоже на отношение вашего отца к вам». Не следует сразу же переходить к обозначению в переживаниях пациента эдиповых чувств. Если интерпретация правильна, то пациент, скорее всего, удивится и может, например, сказать: «Да? Я никогда об этом не думал», — а далее в его ассоциациях эта интерпретация получит свое подтверждение.

По мнению Б. Д. Карвасарского, наиболее существенными в психоанализе являются интерпретации переноса. Если они производятся своевременно и правильно, они вызывают динамические и структуральные изменения в психическом аппарате пациента, способствуют установлению более адекватного равновесия между «Я» и бессознательным, так как при этом, с одной стороны, затрудняется дальнейшее подавление инстинктивных импульсов, а с другой стороны, облегчается возвращение в сознание подавленного психического содержания.

Интерпретации в психоанализе рассматриваются как радикальные, а не симптомо-центрированные, психотерапевтические вмешательства, поскольку предполагается, что они свободны от суггестии, а это и есть, по Фрейду, «чистое золото» психоанализа. В то же время Леви- Стросс, анализируя роль интерпретации при лечении у шамана и психоаналитика, писал: «В обоих случаях конфликты и сопротивления находят разрешение не из-за получения больным действительного или предположительного знания о них, а потому, что это знание приводит к особому опыту, при котором конфликты протекают в условиях, приводящих к их разрешению».

Следует учитывать и возможные отрицательные последствия применения интерпретации. Чрезмерное фокусирование на этих последствиях в ходе психотерапии может увести пациента от активных действий в реальной жизни. Существенные затруднения могут возникнуть в результате критических интерпретаций, если они используются до установления атмосферы истинного доверия и взаимопонимания между психотерапевтом и пациентом, а также при отсутствии готовности последнего понять и принять интерпретацию, например, вследствие слабости «Эго», отсутствия необходимых когнитивных ресурсов, поспешности и преждевременности. В процессе психотерапии важно неоднократно повторять некоторые интерпретации аналогичных ситуаций из настоящей и прошлой жизни пациента. Это подготавливает его к принятию новых интерпретаций и даже способствует собственной интерпретационной работе на пути становления самостоятельности, независимости и способности решать личностные проблемы и преодолевать жизненные трудности.

7 Психотепапия

Процедуры прояснения и интерпретации тесно переплетаются. Очень часто прояснение ведет к интерпретации, которая, в свою очередь, приводит к дальнейшему прояснению.

Четвертый шаг в анализировании — тщательная проработка. Данный термин относится к комплексу процедур и процессов, имеющих место после инсайта. Это путь от инсайта, от возможности аналитика проникнуть во внутреннюю жизнь пациента, к пониманию пациентом самого себя. Аналитическая работа, открывающая путь от инсайта к изменениям, есть тщательная проработка. Проработка наиболее часто относится к сопротивлениям, которые препятствуют тому, чтобы понимание привело к изменению. Из всех процедур анализа тщательная проработка — самая длительная — иногда она затягивается на полгода и более.

Следует отметить, замечает Р. Р. Гринсон, что часть работы по тщательной проработке выполняется пациентом вне сеансов. Лишь изредка инсайт приводит к длительным изменениям в поведении очень быстро; это изменение обычно временное, оно остается, как правило, изолированным и неинтегрированным. Требуется длительное время, чтобы преодолеть те значительные силы, которые сопротивляются изменению, и создать новые психологические структуры. Связь между печалью и тщательной проработкой, а также важностью вынужденного повторения и инстинктом смерти обсуждается в работах 3. Фрейда, О. Феничела, Р. Гринсона.

Все рассмотренные выше четыре шага необходимы, но некоторые могут быть выполнены пациентом спонтанно, в частности в виде конфронтации или части прояснения. Они не обязательно должны следовать друг за другом в том порядке, как были описаны, поскольку каждая процедура может продуцировать сопротивление, которое требуется преодолеть прежде всего. Первым шагом может стать интерпретация, способная облегчить прояснение ис-' следуемого феномена. Итак, конфронтация, прояснение, интерпретация и тщательная проработка четыре основные процедуры, выполняемые аналитиком во время анализа.

Рабочий альянс

Пациент идет на психоанализ потому, что невротическое страдание вынуждает его начать такое трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно сложна, что и обусловливает обращение к столь длительной, болезненной и дорогостоящей программе. Как замечает Р. Р. Гринсон, только относительно здоровый невротик может быть подвергнут психоанализу без больших модификаций или отклонений в методе.

Психоаналитический пациент продуцирует материал для лечения посредством свободных ассоциаций, реакций сопротивления и переноса. Аналитик использует процедуры конфронтации, прояснения, интерпретации и тщательной проработки, но они не охватывают в полной мере всего того, что происходит в курсе терапии. Существует еще один важный терапевтический ингредиент, жизненно необходимый для успеха терапевтического воздействия. Имеется в виду «рабочий альянс». Сам по себе он не является ни технической процедурой, ни терапевтическим процессом, но необходим и для того, и для другого.

Рабочим альянсом называют относительно здоровые, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, они дают возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации. Фрейд в этой связи писал об «эффективном переносе», взаимопонимании, которое должно быть установлено до того, как пациенту будет дана первая интерпретация. О. Феничел описывает «рациональный перенос», Л. Стоун говорит о «продуманном переносе», Э. Р. Зетцель — о «терапевтическом альянсе», С. Нач — о «присутствии аналитика». Все эти понятия относятся к одному и тому же кругу явлений.

Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать аналитически с регрессивными и причиняющими боль альянсами. Альянс формируется между сознательным «Эго» пациента и анализирующим «Эго» аналитика. Важным событием является частичная и временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент использует в первую очередь в регулярных аналитических сеансах.

Пациент, аналитик, аналитическая среда содействуют формированию рабочего альянса — этого необходимого условия для осознания невротического страдания и возможности получить помощь от аналитика, что побуждает пациента стремиться работать в аналитической ситуации. Способность пациента сформировать относительно рациональные, десексуализированные, лишенные агрессии взаимоотношения с аналитиком происходит из наличия подобных нейтральных взаимоотношений в его прошлой жизни. Функции «Эго» пациента играют в этом решающую роль, поскольку возможность установления многочисленных взаимосвязей с аналитиком определяется способностями «Эго» быстро восстанавливать свои силы.

Аналитик содействует рабочему альянсу, настойчиво делая ударение на осознании и понимании путем анализа сопротивлений, используя свое сочувствующее, эм- патическое, откровенное и некарающее отношение. Аналитическое окружение (среда) способствует развитию рабочего альянса частотой визитов, продолжительностью лечения, использованием кушетки, молчания. Все эти факторы содействуют развитию не только регрессии, невротического переноса, но также и рабочего альянса.

Способ работы аналитика, его терапевтический"стиль, аналитическое окружение создают «аналитическую атмосферу», которая чрезвычайно важна для того, чтобы склонить пациента пережить что-нибудь вместо того, чтобы отклонить. Эта атмосфера содействует рабочему альянсу и соблазняет пациента временно и частично идентифицироваться с точкой зрения аналитика. Аналитическая атмосфера может также превратиться в сопротивление, когда создается обстановка «нереальной жизни» в аналитической работе.

Рабочий альянс — часть взаимоотношений с аналитиком, которая делает возможным для пациента сотрудничество во время аналитического сеанса. Под этим мягким влиянием пациент старается осознать инструкции аналитика, его инсайты; рассматривать и обдумывать интерпретации и реконструкции, интегрированные и ассимилированные с инсайтами. Рабочий альянс в отношении невротического страдания дает стимул для выполнения аналитической работы; большая часть необработанного материала поставляется реакциями невротического переноса пациента.

Для того чтобы успешно анализировать невроз переноса, должен быть развит реальный рабочий альянс пациента и аналитика. Невроз переноса — «перевозочное средство» для отраженного, неприемлемого материала. Способность пациента колебаться между рабочим альянсом и реакциями невротического переноса — необходимое условие для выполнения аналитической работы. Эта способность параллельна расколу в «Эго» пациента между приемлемым, наблюдающим, анализирующим «Эго» и переживающим, субъективным, иррациональным «Эго».

Для продуктивной психоаналитической работы от пациента требуются искреннее очевидное желание подвергнуться анализу, определенные способности и особенности личности. Только тот пациент, у которого установки на психоанализ глубоко мотивированы, может вынести это лечение, связанное со значительными затратами времени и терпения, а главное — с раскрытием интимных переживаний.

В процессе лечения пациенту предлагают быть активным и пассивным, полностью отдаваться свободным ассоциациям или, наоборот, быть логичным и соблюдать последовательность мышления в соответствии с законами формальной логики. Пациент должен уметь выслушать и понять аналитика, а также выразить словами свои переживания и чувства. Для этого требуется, чтобы он имел достаточно пластичное «Эго», другими словами, он должен обладать определенными способностями работать в психоаналитической ситуации. Что же касается особенностей личности, способствующих формированию продуктивной психоаналитической ситуации, то этот вопрос в одинаковой мере касается и пациента, и аналитика.

Неаналитические терапевтические процедуры

В классическом психоанализе применяются и другие разновидности терапевтических процедур, которые используются для целей подготовки или повышения эффективности инсайта. Эти так называемые неаналитические процедуры со временем также становятся предметом анализа. К неаналитическйм терапевтическим процедурам относятся отреагирование, внушение и манипуляции.

Отреагирование, или катарсис, принадлежит к разрядке неприемлемых эмоций и импульсов. Понятие катарсиса ввел еще Аристотель, утверждавший, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. В русском языке употребляется синонимичный термин «отреагирование». За отреагированием, как правило, следуют уменьшение эмоционального напряжения и чувство облегчения. В психоанализе катарсис — один из центральных терапевтических механизмов — определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги.

Дж. Брейер и 3. Фрейд считали катарсис действенным методом лечения: отреагирование дает пациенту чувство убежденности в реальности его бессознательных процессов. Эмоциональная заряженность позволяет оживить некоторые детали прошлого опыта, который в противном случае остался бы неясным и нереальным. Высвобождение аффектов и импульсов способно принести временное чувство облегчения, однако при этом само отреагирование может стать источником сопротивления.

Например, пациент, сознавшись аналитику в каком- либо вызывающем чувство вины событии и почувствовав облегчение, в дальнейшем может избегать этой темы вместо того, чтобы анализировать ее причины, историю, значение. Однако необходимо помочь пациенту пережить травмирующие эмоции для восстановления важных деталей, которые в противном случае могут быть упущены.

Имея дело с травмирующим или околотравмирую- щим опытом, пациента следует поддержать, чтобы он пережил это воспоминание с наибольшей интенсивностью, какую только способен вынести. Главная цель — добиться от пациента разрядки основного количества напряжений, тогда он будет лучше справляться с оставшимися. Например, следует допустить, чтобы пациент в хронической депрессии пережил достаточно острое огорчение и печаль, дабы сделать возможной дальнейшую аналитическую работу с этими чувствами. Некоторым пациентам в течение нескольких месяцев, необходимо тратить часть каждого сеанса на отреагирование грусти и печали, чтобы обрести способность аналитически работать над своей депрессией. То же самое справедливо и для переживаний тревоги.

Отреагирование само по себе не аналитично, поскольку не приводит к пониманию и инсайту. Однако в рамках определенной психотерапевтической технологии оно становится мощным терапевтическим фактором. Так, катарсис может быть эффективным при использовании гипноза. . .

Аффективно окрашенные и вытесненные в бессознательное представления (комплексы) обладают склонностью к «превратным ассоциациям», которые, в конечном счете, могут проявляться симптомами невроза. Эмпирическим путем Брейер установил важный для психотерапии факт: если удается с помощью гипноза довести до сознания больного первоначальный патогенный комплекс, то действие его прекращается и наступает выздоровление.

Техника гипнокатарсиса заключается в следующем. Больного погружают в гипнотическое состояние и предлагают перенестись в прошлое. При этом у него могут возникать воспоминания, мысли и чувства, до того выпадавшие из поля психического опыта. Когда, проснувшись, больной сообщает врачу о своих душевных переживаниях, симптом оказывается преодолимым, и возвращение его обратно в бессознательное становится невозможным. Брейер и Фрейд объясняли это явление тем, что симптом невроза в данном случае заменяет подавленные и не достигшие сознания психические процессы. Такую замену они называли конверсией (Кондратенко В. Т., Донской Д. И., 1993).

Внушение ОТНОСИТСЯ к методам индукции мысли, эмоций, побуждений пациента в обход его реалистического мышления (Вибринг Е., 1954). Оно присутствует практически во всех без исключения формах терапии, поскольку основывается на детских отношениях пациента, а люди в состоянии дистресса с готовностью присваивают себе эмоциональную позицию ребенка по отношению к терапевту-родитёлю (Гринсон Р. Р., 1994).

Внушение — это подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических и соматических процессов (Карвасарский Б. Д., 1998). Путем внушения вызывают ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также воздействуют на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого. Основное средст во внушения — слово, речь суггестора (человека, производящего внушение). Неречевые факторы (жесты, мимика, поза) обычно оказывают дополнительное влияние.

Внушение ценно для психоанализа постольку, поскольку оно помогает пациенту войти и работать в аналитической ситуации. Хотя психоаналитик не гарантирует больших результатов своего лечения, степень конфиденциальности и правдивости пациента будет необычно высокой, потому что влияние внушения обусловлено его отношением к аналитику — скрытым чувством оптимизма.

В течение курса анализа случается, что целесообразно убедить пациента попытаться вытерпеть фрустрацию и боль. Лучше раскрыть пациенту, сказав ему что-то вроде: «Вы, возможно, почувствуете себя лучше, если увидите это» или: «Вы вспомните свои сновидения, если вы больше не боитесь», и пациент начнет пересказывать их.

При использовании метода внушения существуют две опасности. Первая заключается в том, что его применение без особой необходимости вынуждает пациента привыкнуть к этой регрессивной форме поддержки. Вторая состоит в использовании внушения без осознания того, что производится именно внушение. В последнем случае возможное влияние внушения не анализируется, и пациент приобретает новый невротический симптом вследствие неанализированного внушения аналитика. Если интерпретации даются как догма, пациент начинает цепляться за интерпретацию.

Внушение и убеждение должны быть полностью исследованы, введены в аналитическую ситуацию; требуется проанализировать их эффект.

Манипуляция относится к восстанавливающей память деятельности, предпринимаемой терапевтом без знания . пациента. Этот термин приобрел дополнительное, отталкивающее значение в психоаналитических кругах, ибо он стал неверно употребляться так называемыми «дикими аналитиками». Тем не менее манипуляция является важной частью аналитической терапии, наряду с внушением и отреагированием. Она часто используется в различных процессах, которые возникают в классическом терапевтическом анализе.

Манипуляция — это деятельность аналитика, способствующая восстановлению памяти пациента. Можно, например, совершенно не реагировать на эмоции клиента, чтобы аффект достиг своего апогея; можно до поры до времени не анализировать перенос, чтобы он стал более ярким и демонстративным; можно в приказном тоне предложить пациенту напрячь свою память. Это все примеры манипуляций. Не относясь к аналитической технике, манипуляции, так же как катарсис с внушением, косвенно способствуют анализу. Главное, чтобы все эти дополнительные технические приемы в конечном счете были осознаны, а реакции на них — проанализированы.

Манипуляции могут быть неуловимы. Например, тон голоса или интонация могут навести на какие-либо воспоминания и, следовательно, привнести их или реакции на них в анализ и в связи с этим — в дальнейший аналитический процесс. Важно осознавать наличие манипуляции или, по меньшей мере, возможность ее использования. В конечном счете, манипуляция должна быть допущена на аналитическую арену и так же тщательно исследована, как и любое другое вмешательство аналитика, реальное или воображаемое (Gill М. М., 1954).

Продуманное и осознанное принятие на себя ролей или отношений антианалитично, потому что создает не поддающуюся анализу ситуацию, являясь элементом обмана и хитрости, которые порождают недоверие к терапевту. Это может быть необходимо в определенной психоаналитической ситуации, но делает сам анализ невозможным. Термины «управление» и «обращение» с переносом также относятся к дополнительным неаналитическим мерам и процедурам, используемым в рамках психоаналитической терапии. «Искусство» психоаналитической техники, используемой в классическом психоанализе, основывается на сочетании аналитических и неаналитических процедур.

В технике психоанализа применяются и такие приемы, как «правило абстиненции» и «аналитик как зеркало».

«Правило абстиненции», «Хотя это может показаться жестоким, — писал Фрейд, — но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента дошло до такой степени, чтобы оно стало эффективно при работе». Вот эти, достигшие апофеоза страдания Фрейд и называл абстиненцией, а работу с ней считал наиболее эффективной в психоанализе. «Аналитическое лечение, — подчеркивает Фрейд, — следует проводить, насколько это возможно, в состоянии абстиненции» (Фрейд 3., 1919). Только когда эмоциональные переживания пациента достигнут определенной степени интенсивности, тогда — на высоте аффекта — аналитическая работа становится возможной. Клиент должен достичь определенной степени напряжения и боли, чтобы в нем актуализировалась тенденция к изменению. Если изменения не происходит, это, скорее всего, означает, что аффективное напряжение недостаточно болезненно и не настолько травматично, чтобы клиент захотел измениться.

«Аналитик как зеркало». Понятие «зеркало» включает в себя такую манеру поведения аналитика, когда он остается непроницаемым, «темным» для пациента. Эмоционально-нейтральный стиль поведения терапевта, давая полную свободу для проекций пациента, может быть очень эффективным при сборе материала для последующего анализа. Вместе с тем, отражая и даже усиливая реакции и поведение клиента, терапевт в роли «зеркала» дает ему возможность как бы увидеть себя со стороны. Такой прием может на определенном этапе аналитической работы спровоцировать у клиента инсайт, после которого анализ оказывается более эффективным. Однако подобный эмоционально-нейтральный отражающий стиль работы аналитика ни в коем случае не означает холодности и безразличия к клиенту.

Анализ сопротивления

Интерпретация сопротивления по-прежнему остается одним из двух краеугольных камней психоаналитической техники.

Психоанализ можно отличить от всех остальных форм психотерапии по тому, как он рассматривает вопрос о сопротивлении. Некоторые методы лечения направлены на усиление сопротивлений и называются «укрывающей» или «поддерживающей» терапией. Другие разновидности терапии могут пытаться преодолевать сопротивление или различными способами обходить его, например, путем внушения или увещевания, либо эксплуатируют отношения переноса, либо используют психотропные препараты. Лишь в психоаналитической терапии аналитики пытаются преодолевать сопротивления, анализируя их, раскрывая и интерпретируя их причины, цели, формы и историю.

Сопротивление означает определенную оппозицию. Оно включает все те силы пациента, которые противодействуют процедурам и процессам психоанализа, то есть мешают свободному ассоциированию пациента, его попыткам вспомнить, достичь и принять инсайт, попыткам, действующим против приемлемого «Эго» пациента и его желания изменений; все эти силы считаются сопротивлениями. Сопротивление может быть сознательным, пред- сознательным или бессознательным; оно может выражаться в виде эмоций, отношений, идей, побуждений, мыслей, фантазий или действий. Сопротивление — это сущность контроля пациента, действующего против прогресса анализа, против аналитика и аналитических процедур и процессов. Фрейд уже в 1912 году понял важность сопротивлений: «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие личности при лечении должны расплачиваться сопротивлением и представляют собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому» (Фрейд 3., 1912).

В пределах невроза пациента сопротивление выполняет защитную функцию: противодействует эффективности аналитических процедур и защищает статус-кво пациента, защищает невроз и находится в оппозиции приемлемому «Эго» пациента, аналитической ситуации в целом. Все аспекты ментальной жизни, имеющие защитную функцию, могут служить целям сопротивления.

Клинические проявления сопротивления

Прежде чем анализировать сопротивление, необходимо распознать его. Сопротивления встречаются в самых разных неопределенных или сложных, в комбинированных или смешанных формах. Все виды поведения являются формами сопротивления. Материал пациента может отчетливо раскрывать бессознательное содержание, инстинктивные побуждения или репрессированные воспоминания, однако это не исключает возможности одновременной работы важного сопротивления. Например, вполне вероятно, что пациент, ярко описывая на сеансе какую-нибудь агрессивную деятельность, просто хочет избежать рассказа о переживании сексуального искушения. Нет деятельности, которая не могла бы быть неправильно использована в целях сопротивления. Более того, поведение всегда имеет как аспекты побуждения, так и аспекты защиты. .

Пациент молчит. Ситуации, когда пациент на сеансе молчит, — наиболее откровенная и наиболее часто встречающаяся в психоаналитической практике форма сопротивления. В целом это, как правило, означает, что пациент сознательно или бессознательно не расположен сообщить свои мысли или чувства аналитику. Пациент может осознавать свою нерасположенность или ощущать отсутствие в голове чего-то такого, что он мог бы рассказать. В любом случае задача специалиста — проанализировать причины молчания, говоря при этом что-нибудь вроде: «Что может заставлять вас бежать от анализа в данный момент?» Или в ситуации, когда «ничего не приходит в голову»: «Что может делать ничто в вашей голове?» Или: «Вы, кажется, превратили нечто в ничто; что бы это могло быть такое?» Наши утверждения в данном случае основываются на предположении, что только в глубочайшем сне пустота приходит на ум, тогда как «ничто» вызвано сопротивлением.

Иногда молчащий пациент может невольно раскрыть мотив или даже содержание молчания своей позой, жестами, выражением лица. Отворачивание головы, избегание взгляда, закрывание глаз руками, скорченная поза тела на кушетке, краска, заливающая лицо, — все это может говорить об определенном замешательстве. Если пациент при этом с отсутствующим видом снимает свое обручальное кольцо с пальца и затем несколько раз продевает сквозь него свой мизинец, следует подумать, что он смущен мыслями о сексуальных отношениях или о супружеской неверности, а молчит потому, что еще не осознал свои импульсы и борьбу, происходящую между побуждением раскрыть свои чувства и противодействующим импульсом спрятать их.

Молчание, между тем, может иметь и другое значение — например, может быть повторением прошлого события, в котором пауза играла важную роль. В такой ситуации молчание — не только сопротивление, но также и содержание части переживания. В целом же, как правило, молчание является сопротивлением анализу и так и должно рассматриваться.

Пациент «не чувствует себя способным рассказывать». Ситуация, когда «пациент не чувствует себя способным рассказывать», — это вариант предыдущей ситуации, однако пациент не молчит совершенно, но осознает, что «не чувствует себя способным рассказывать» или «ему нечего сказать». Очень часто это утверждение следует за молчанием. Задача аналитика в данном случае принципиально та же самая: выяснив, почему и что пациент не способен рассказать, направить его на работу над этими вопросами.

Аффекты. Наиболее типичное с точки зрения эмоций пациента проявление сопротивления наблюдается, когда пациент сообщает что-то вербально, при полном отсутствии выражения каких-либо эмоций, переживаний, аффектов. В этом случае замечания клиента, как правило, сухи, скучны и монотонны, невыразительны и однообразны. Создается впечатление, что пациент бесстрастен, его совершенно не трогает то, о чем он рассказывает. Особенно важно отсутствие переживаний при рассмотрении тех событий, которые должны быть чрезвычайно нагружены эмоциями: ситуации смерти, потери, разрыва отношений, развода. В целом несоответствие аффекта вербальному сообщению указывает по большей части на работу сопротивления. На это же указывает и наличие эксцентричных высказываний пациента, когда идеаторное и эмоциональное содержания не соответствуют друг другу.

Поза пациента. Очень часто пациенты открывают наличие сопротивления посредством той позы, которую они принимают на кушетке. Ригидность, одеревенелость, скрученность позы могут указывать на защиту. Всегда является признаком сопротивления и неизменяемость, порой в течение всего сеанса, любых позиций, принимаемых пациентом. Если же он относительно свободен от сопротивления, его поза каким-то образом всегда меняется в ходе сеанса. Чрезмерная подвижность также показывает, что существует нечто, что разряжается в движении, а не в словах. Противоречие между позой и вербальным содержанием — также признак сопротивления. Пациент, который вежливо рассказывает о каком-то событии, а сам при этом корчится и извивается, излагает лишь часть истории, в то время как его движения пересказывают другую ее часть. Сжатые кулаки, руки, тесно перекрещенные на груди, скрещенные лодыжки свидетельствуют об утаивании, о неискренности клиента. Кроме того, пациент, приподнимающийся во время сеанса или спускающий одну ногу с кушетки, обнаруживает тем самым желание убежать от аналитической ситуации. Зевание во время сеанса может говорить о сопротивлении.

То, как пациент входит в офис, избегая глаз аналитика, или заводит небольшой разговор, который не продолжаі- ется на кушетке, или то, как он уходит, не взглянув на аналитика, — все это разнообразные показатели сопротивления.

Фиксация во времени. Обычно, когда повествование пациента относительно свободно, в его вербальной продукции прослеживаются колебания между прошлым и настоящим. Если же пациент рассказывает всю историю последовательно, не отвлекаясь на воспоминания о прошлом, не вставляя замечаний о настоящем, либо, напротив, если пациент продолжительное время говорит о настоящем без случайных погружений назад, в прошлое, — значит, работает сопротивление, При этом наблюдается избегание, аналогичное ригидности, фиксированности эмоционального тона, позы, мимики и жестов.

Мелочи, или внешние события. Когда пациент рассказывает о внешних, маловажных, относительно незначительных событиях какого-то периода времени, он, как правило, избегает чего-то такого, что действительно значимо. Если при этом наблюдается тенденция к повторам без дальнейшей разработки темы или без углубления в ее понимание, следует допустить, что действует какое-либо сопротивление. Если же рассказ о мелочах не кажется самому пациенту лишним, мы имеем дело с «убеганием». Отсутствие интроспекции и полноты мышления — показатель сопротивления. В целом же вербализация, которая может быть изобильной, но при этом не приводит к новым воспоминаниям, или новому пониманию, или к большему эмоциональному осознанию, — показатель защищенности.

То же самое утверждение верно и для рассказа о внешних по отношению, к личности пациента событиях, даже если это политические события большого значения. Если внешняя ситуация не ведет к личной, внутренней ситуации, значит, по-видимому, работает сопротивление.

Избегание тем. Для пациентов очень типично избегать болезненных областей психической жизни. Это мо жет делаться как сознательно, так и бессознательно. Особенно часто такое избегание встречается в отношении сексуальности, агрессии и переноса. Многие пациенты способны говорить весьма долго, обстоятельно и подробно, тщательно избегая при этом упоминания о конкретных проявлениях своей сексуальной жизни, или своих агрессивных побуждений, или каких-то чувств по отношению к аналитику. Рассматривая сексуальность, можно отметить, что большая часть болезненных моментов связана с физическими ощущениями и зонами тела. Пациент может говорить о сексуальных желаниях или возбуждениях вообще, но обходит молчанием частный вид физических ощущений или тот конкретный толчок, который возбуждает сексуальную жизнь. Пациент может подробно изложить сексуальное событие, но неохотно укажет, какая часть или части тела были вовлечены в него. Фразы типа: «Мы предавались оральной любви прошлой ночью» или: «Мой муж целовал меня сексуально» — типичные примеры подобного сопротивления.

В том же роде пациенты будут говорить общими словами о своем чувстве раздражения или гнева либо о таком своем состоянии, когда все надоели, тогда как в действительности клиенты были просто в ярости и испытывали готовность убить кого-либо.

Сексуальные чувства иЛи чувства неприязни по отношению к личности аналитика также находятся среди наиболее избегаемых тем в раннем анализе. Пациенты могут выказывать сильное любопытство к аналитику, к его личной жизни, но будут говорить о нем в наиболее общепринятых, социально приемлемых выражениях, неохотно раскрывая свои сексуальные или агрессивные импульсы. «Я бы хотел знать, женаты ли вы» или: «Вы выглядите бледным и усталым сегодня» — такие замечания обычно маскируют выражение подобных фантазий. Если какая- то тема, случается, не входит в аналитический сеанс, то это является признаком сопротивления и должно рассматриваться как таковое.

Ригидность. Весь повторяющийся время от времени порядок, которого пациент придерживается во время анализа без каких-либо изменений, также следует рассматривать как сопротивление. Психическая ригидность служит своеобразным препятствием для свободного самовыражения клиента. В поведении, свободном от сопротивления, всегда присутствует определенная степень гибкости, тенденция к изменениям, к вариациям. Привычки имеют склонность меняться, если они не исполняют функцию защиты.

Вот несколько типичных примеров психической ригидности, выступающей сигналом работы сопротивления: начинать каждый сеанс с описания сновидения или объяснения того, что сновидения не было; начинать каждый сеанс с рассказа о своих симптомах или жалобах или с описания событий предыдущего дня. Уже сам факт стереотипного начала каждого сеанса говорит нам о сопротивлении пациента. Есть пациенты, которые постоянно занимаются своеобразным «коллекционированием» «интересной» для аналитика информации, готовясь к аналитическому сеансу. Они сознательно ищут «материал» для того, чтобы, заполнив им сеанс, избежать молчания либо для того, чтобы стать «хорошим» пациентом. Все это несомненные признаки сопротивления. В целом можно сказать, что даже в том случае, когда все логично и пунктуально согласовано друг с другом, сам по себе факт ригидности свидетельствует о существовании чего-то такого, что отвращается, что служит препятствием. Отдельные формы ригидности могут прямо указывать на то, от чего они защищают, например, привычка приходить на сеанс пораньше — на страх опоздать, эту типичную «туалетную» тревожность, которая говорит о наличии страха потери контроля над сфинктером.

Язык избегания. Использование клише, технических терминов — один из наиболее частых показателей сопротивления — обычно указывает на то, что пациент избегает упоминать о возникающих в памяти ярких образах. Его цель — утаить личностное сообщение. Пациент, который говорит «генитальные органы», в действительности подразумевая пенис, избегает образа, пришедшего бы на ум при слове «пенис». Пациент, который говорит о своих «неприязненных чувствах» вместо того, чтобы сказать: «Я был взбешен», — также избегает образа и ощущения бешенства, предпочитая стерильность слова «неприязненность». В этой связи необходимо заметить, что аналитику важно использовать личностный, живой язык при разговоре с пациентом. Клише изолируют аффекты и уводят от эмоциональных затруднений. Наиболее часто повторяющиеся клише являются индикаторами характера сопротивлений и не могут регулироваться до того, как анализ найдет верный путь.

Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате. Очевидно, что опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате — все это показатели нежелания приходить и платить за анализ, которое может быть осознанным, и тогда оно относительно легко принимается при анализе, или бессознательным, и тогда пациент станет рационализировать его. В последнем случае анализ не может быть проведен до тех пор, пока появятся достаточные основания для того, чтобы с уверенностью противостоять пациенту, когда он активно, но неосознанно избегает этой проблемы. Пациент, «забывающий» платить, не просто неохотно вносит деньги, но также неосознанно пытается отрицать, что его взаимоотношения с аналитиком всего лишь профессиональные.

Отсутствия сновидений. Пациенты, которые знают, что они видели сновидение и забыли его, очевидно, сопротивляются процессу воспоминания. Пациенты, которые рассказывают свои сновидения, причем даже и те, что указывают на бегство от анализа, например, обнаружение не того офиса, приход к другому аналитику и тому подобное, тоже, очевидно, борются с какими-то формами избегания аналитической ситуации. Пациенты, которые не рассказывают сновидения вообще, имеют сильнейшие сопротивления; в данном случае сопротивление добивается успеха при атаках не только на содержание сновидения, но также и на воспоминание о том, что оно было.

Сновидение — один из наиболее важных путей подхода к бессознательному пациента, к репрессированному содержанию его психической жизни и к его инстинктивным побуждениям. Забывание сновидений указывает на борьбу пациента с разоблачением его бессознательного, в частности его инстинктивной жизни, в процессе аналитического сеанса. Если успех в преодолении сопротивлений будет достигнут, пациент может ответить рассказом о забытом до сих пор сновидении, либо новые фрагменты сновидения могут всплыть в сознании клиента. Наводнение психоаналитического сеанса множеством сновидений — другая разновидность сопротивления, которая может говорить о бессознательном желании пациента продолжить свой сон в присутствии аналитика.

Пациенту надоело. Скука у пациента показывает, что он избегает осознания своих инстинктивных побуждений и фантазий. Если пациенту скучно, это, как правило, означает, что он пытается воспрепятствовать осознанию своих истинных импульсов и побуждений, вместо чего появляется специфическое напряжение — скука. Когда пациент продуктивно работает с аналитиком во время сеанса, он стремится отыскать и вербализовать свои фантазии. Скука же служит защитой против фантазий. Можно отметить, что у аналитика скука говорит обычно о том, что его собственные фантазии по отношению к пациенту заблокированы реакцией контрпереноса.

У пациента есть секрет. Пациент, имеющий какую- либо вполне осознаваемую тайну, секрет, хорошо понимает, что существует нечто такое, чего он избегает. Это особая форма сопротивления, и обращение с ней заслуживает специального рассмотрения. Секретом может быть какое-либо событие, которое пациент хотел бы оставить в покое. Сие «нечто» следует поддерживать, а не подавлять, принуждать высказывать или выспрашивать у пациента.

Действие вовне. Действие вовне — очень частое и важное происшествие во время психоанализа. Оно всегда служит функциям сопротивления вне зависимости от того, что еще дополнительно может означать. При сопротивлении в виде действия вовне последнее служит заменой слов, воспоминаний и аффектов. Более того, при этом всегда имеется некоторая степень искажения. Действие вовне выполняет множество функций; наряду с другими, функция сопротивления должна быть в конце концов проанализирована, поскольку без этого весь анализ в целом оказывается под угрозой.

Один простой вид действия вовне, очень часто встречающийся в самом начале курса анализа, заключается в том, что пациент разговаривает о материале аналитического сеанса вне его, с кем-то, помимо аналитика. Это очевидная форма избегания; пациент перемещает реакцию переноса на кого-либо еще, помимо аналитика, для того чтобы избежать некоторых аспектов своих чувств, испытываемых при переносе. Действие вовне следует специально выделить как сопротивление и его мотивы тщательно исследовать.

Частые веселые сеансы. Аналитическая работа в своей основе — тяжелый, серьезный труд. Эта работа может быть не всегда мрачной или печальной; совсем не каждый сеанс непременно депрессивен или болезнен. Пациент должен время от времени испытывать определенное удовлетворение от проделанной работы, получать своеобразное удовольствие от чувства достижения и успешного преодоления, овладения собственной природой. При этом может появляться даже чувство триумфа и ощущение собственного могущества. Иногда корректная интерпретация аналитика вызывает спонтанный смех его клиента. Однако при всем при этом частые веселые сеансы, слишком большой энтузиазм и длительное приподнятое настроение показывают, что нечто важное в процессе сеансов начинает отторгаться и игнорироваться. Обычно это «нечто» имеет противоположную природу — оно, скорее всего, сродни депрессии. Бегство в здоровье, преждевременная утрата симптомов без их осознания и понимания — признаки сходных типов сопротивления.

Пациент не изменяется. Иногда аналитик работает успешно и эффективно с клиентом, но при этом явных изменений в симптомах последнего не происходит. Если сопротивление не проявляется в течение достаточно длительного времени, тогда аналитик должен искать скрытое, неявное сопротивление.

Теория сопротивления

Концепция сопротивления — основная в психоаналитической технике и поэтому неизбежно затрагивает каждый технический вопрос, касающийся процедуры анализа. Сопротивление препятствует как аналитической процедуре и всем действиям аналитика, так и формированию приемлемого «Эго» пациента. Сопротивление защищает невроз. По-видимому, это адаптивно. Термин «сопротивление» относится ко всем защитным операциям психического аппарата, ко всем их проявлениям.

Термином «защита» обозначаются процессы, которые предохраняют от опасности и боли и противостоят инстинктивным действиям, доставляющим удовольствие и психическую разрядку. В психоаналитической ситуации защиты проявляются в виде сопротивлений. В большинстве своих работ Фрейд использует эти термины как синонимы. Функция защиты — первичная, первоначальная, она основывается на функциях «Эго», хотя каждый из видов психических феноменов может быть использован в качестве защиты. Анализ сопротивления следует начинать именно с «Эго». Сопротивление создано анализом; аналитическая ситуация становится ареной, на которой силы сопротивления проявляют себя.

Во время курса анализа силы сопротивления используют практически все те механизмы, формы, способы, методы и констелляции защиты, что «Эго» — во внешней жизни пациента. Они могут включать элементарные психодинамические силы, используемые бессознательным «Эго» для предохранения своих синтетических функций, таких как механизмы репрессии, проекции, интроекции, изоляции. Сопротивления могут также состоять из недавних, более сложных приобретений, например, рационализации или интеллектуализации, также используемых для целей защиты.

Сопротивления пациента работают, как правило, в его бессознательном «Эго», хотя некоторые аспекты сопротивления могут стать доступными для его наблюдающего, сознательного «Эго». Необходимо отличать сам факт сопротивления пациента от того, как именно он сопротивляется, что отвергает при помощи сопротивления и почему он это делает. Механизм сопротивления, по определению, всегда бессознателен, но пациент может осознавать то или иное вторичное проявление процесса защиты.

Сопротивления выступают в процессе анализа некой формой противодействия процедурам и процессам, которая анализируется. В начале анализа пациент наиболее часто в определенной мере противодействует запросам аналитика и его вмешательству. По ходу развития рабочего альянса пациент постепенно идентифицируется с рабочими отношениями, формирующимися в процессе психоанализа, и тогда сопротивление начинает осознаваться как чуждая «Эго» защитная операция «переживающего» «Эго» пациента. Во время всего курса анализа, при каждом его шаге будет происходить борьба с сопротивлениями, которая может ощущаться пациентом интрапсихиче- ски в отношениях с аналитиком; она бывает сознательной, предсознательной, бессознательной; она может быть несущественной, незначительной или кровопролитной.

В курсе анализа все мысли, чувства, фантазии, возбуждающие болезненную эмоцию, проявившись в свободной ассоциации, сновидении или вмешательстве аналитика, вызовут той или иной формы сопротивление. Исследуя то, что лежит за болезненным аффектом, мы всегда обнаружим инстинктивный импульс и, в конечном счете, какую-то связь с относительно травматическим событием в жизни пациента,

Классификация видов сопротивлений может быть проведена на основании тех преобладающих типов психологической защиты, которые сопротивления используют. Анна Фрейд описала девять типов защитных механизмов. Отметим, каким образом сопротивление применяет их для того, чтобы противостоять аналитической процедуре.

Так, например, репрессия вступает в аналитическую ситуацию, когда пациент «забывает» свое сновидение или назначенное время психоаналитического сеанса либо когда его сознание оказывается «очищенным» от наиболее значимых фундаментальных переживаний, а его память — свободной от воспоминаний о наиболее референтных лицах прошлой жизни.

Сопротивление изоляции, в частности, проявляется тогда, когда пациенты отделяют аффекты своего жизненного опыта от его реального содержания. Клиенты могут описывать события с большим количеством подробностей и мельчайших деталей, не выражая при этом каких-либо переживаний. Такие пациенты часто изолируют аналитическую работу от всей своей остальной жизни. Инсайты, произошедшие во время аналитических сеансов, не интегрируются в повседневную жизнь, остаются изолированным, неприменяемым для реальных целей знанием. Пациенты, которые используют механизмы изоляции при сопротивлении анализу, часто сохраняют память о травматическом событии, теряя при этом эмоциональную связь с ним. В процессе анализа они будут «включать» свои мыслительные процессы для того, чтобы избегать эмоций.

Р. Р. Гринсон на основе типичных неврозов переноса выделяет те сопротивления, которые преобладают в каждом конкретном случае. Так, для истерии он считает наиболее характерными такие виды сопротивлений, как репрессия и изолированные реактивные формации. Автор отмечает у этих пациентов регрессию к фаллическим характеристикам, эмоциональность, склонность к соматизации и к конверсии, а также идентификацию с утраченными любовными объектами и с объектами, вызывающими чувство вины.

Для невроза навязчивостей Гринсон описывает в качестве патогномоничных изоляцию, проекции й реактивные образования. Он отмечает, в частности, склонность к регрессии на анальный уровень с образованием таких черт характера, как аккуратность, чистоплотность и уязвимость, которые становятся важными источниками сопротивлений. Достаточно типичной может быть при данной форме патологии и интеллектуализация как сопротивление эмоциям и чувствам.

При невротических депрессиях наиболее типичными формами сопротивлений считаются интроекция, идентификация, действие вовне. Гринсон полагает, что оральная и фаллическая активность при невротических депрессиях регрессивно искажены. В качестве характерных он отмечает склонность к разнообразным пагубным привычкам и к мазохизму.

Техника анализирования сопротивления

Сам термин «анализирование» — это сжатое выражение для многих технических процедур, которые способствуют пониманию пациента. По крайней мере четыре различные процедуры подразумеваются под названием «анализирование»: конфронтация, прояснение, интерпретация и тщательная проработка.

Интерпретация — исключительно важный инструмент психоаналитической работы. Любая другая аналитическая процедура является только лишь предварительной подготовкой для последующей интерпретации, способствующей повышению эффективности анализа. Интерпретировать — значит делать подсознательные и предсознательные психические события сознательными. Интерпретация — это процесс, в ходе которого разумное и сознательное «Эго» осознает то, что было вытеснено и забыто. С помощью интерпретации мы приписываем определенное значение и причинность тому или иному психическому феномену, мы заставляем пациента осознавать историю, источник, форму, причину или значение данного психического события. Этот процесс требует более чем одного вмешательства. В ходе интерпретирования аналитик использует свой собственный сознательный ум, свою эмпатию, интуицию, фантазию точно так же, как и свой интеллект, свои теоретические знания. Путем интерпретации мы заходим дальше того, что уже подготовлено для восприятия, понимания и наблюдения обычного сознательного мышления. Реакции пациента на предоставляемые ему интерпретации позволяют определить, являются ли эти последние логически обоснованными и правдоподобными, соответствующими реальной жизненной ситуации клиента.

Интерпретируя психологический материал пациента, аналитик ставит перед собой следующие основные цели: •

перевести продукции пациента в их бессознательное содержание, то есть установить взаимосвязи тех или иных мыслей, фантазий, чувств, поаедения клиента с их бессознательными «предками»; •

преобразовать бессознательные элементы психических событий в понимание, логическое осознавание, в их истинное значение; фрагменты прошлой и настоящей истории, сознательное и бессознательное, должны быть связаны так, чтобы создавалось ощущение цельности и последовательности, имеющей внутреннюю логику; •

сообщать пациенту об инсайтах по мере их достижения.

Для эффективного вовлечения «Эго» пациента в эту психологическую работу существует необходимое условие, а именно: то, что интерпретируется, должно быть сначала выявлено, продемонстрировано и прояснено. Чтобы продемонстрировать сопротивление, сначала требуется осведомить пациента о том, что это сопротивление существует, что оно работает. Сопротивление должно быть продемонстрировано, и пациент должен быть настроен против него. Затем специфическая разновидность или отдельная деталь сопротивления помещается в четкий фокус осознавания.

Конфронтация и прояснение — необходимые дополнения к интерпретации; они должны рассматриваться именно таким, образом. Иногда пациент не нуждается в конфронтации, прояснении или интерпретации, предоставляемых аналитиком, поскольку в состоянии проделать всю необходимую аналитическую работу самостоятельно. В ряде случаев все три процедуры присутствуют в анализе практически одновременно либо внезапный инсайт может подготовить почву для конфронтации и прояснения.

Тщательная проработка относится, в сущности, к повторению и выработке более детализированных, более подробных интерпретаций, которые ведут пациента от первоначального понимания частного явления к более разработанным последующим изменениям в реакциях и поведении.

Тщательная проработка делает интерпретацию эффективной. Следовательно, конфронтация и прояснение подготавливают процедуру интерпретации, в то время как тщательная проработка завершает аналитическую работу. При этом интерпретация становится центральным и основным инструментом психоанализа.

Итак, техника анализа сопротивления складывается из следующих основных процедур (Кондрашенко В. Т., Донской Д. И., 1993): 1.

Процесс осознавания сопротивления. 2.

Демонстрация факта сопротивления пациенту: •

демонстративное выявление сопротивления; •

усиление сопротивления. 3.

Прояснение мотивов и форм сопротивления: , •

какой именно специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; •

какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в момент анализа; •

какую конкретную форму и какой конкретный метод использует пациент для выражения своего сопротивления. 4.

Интерпретация сопротивления: •

выяснение того, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектов и побуждений, стоящих за сопротивлением; •

объяснение истоков и бессознательных объектов выявленных аффектов, побуждений или психических событий. 5.

Интерпретация формы сопротивления: •

объяснение данной формы, а также сходных форм деятельности во время анализа и вне анализа; •

прослеживание истории и бессознательных целей этой деятельности в настоящем и прошлом пациента

Опытный аналитик знает, что во время одного сеанса может быть проделана лишь небольшая часть анализа. В основном сеансы заканчиваются всего лишь неясным осознанием того, что «работает» какое-то сопротивление. Аналитик в таких случаях лишь указывает пациенту на то, что тот что-то скрывает или избегает какой-то Определенной темы. Когда это возможно, аналитик пытается исследовать данные явления. Причем усердие самого аналитика должно играть вторичную роль в исследовании и раскрытии бессознательных явлений. Важно не спешить с интерпретацией, так как это может или травмировать. пациента, или привести к его интеллектуальному соперничеству с аналитиком. В любом случае следствием станет усиление сопротивления. Необходимо дать возможность пациенту прочувствовать свое сопротивление и лишь потом переходить к его интерпретации.

Пациенту следует объяснить, что сопротивление — это его собственная психическая деятельность, акция, которую он сам осуществляет бессознательно, предсознатель- но или сознательно, что сопротивление не является виной или слабостью пациента и что анализ сопротивления — важная часть собственно психоанализа. Только тогда, когда пациент сам определит, что он сопротивляет ся, сам ответит на вопрос, почему и чему он сопротивляется, становится возможным сотрудничество с ним, только тогда создается необходимый для эффективного анализа рабочий альянс.

Основное правило техники интерпретации заключается в следующем: анализ должен вестись от сопротивления к содержанию, от сознательного к бессознательному, от поверхностного понимания к глубинному.

Перенос

Величайший прогресс в психоаналитической технике был производным от основных открытий Фрейда о двойственности переноса; это незаменимый ценный инструмент и это же источник величайших опасностей и ошибок в анализе пациента. Реакции переноса предоставляют аналитику бесценную возможность исследования неприемлемого прошлого клиента и его бессознательного. Перенос также возбуждает сопротивление, которое становится наиболее сильной помехой в работе аналитика. Каждое определение психоаналитической техники неизбежно включает в себя в качестве центрального звена анализ переноса. Реакции переноса присутствуют у всех пациентов, проходящих психотерапию. Психоанализ, но мнению Гринсона, отличается от всех остальных терапий методом, которым он способствует развитию реакций переноса, а также тем, каким образом он предпринимает попытки систематического анализа явлений переноса.

Понятие переноса относится к особому виду отношений с личностью; это тип объектных отношений, характеризующийся переживанием некоторых чувств к другой личности, чувств, которые на самом деле к ней не относятся и которые в действительности обращены к другой личности. На личность в настоящем при явлениях переноса реагируют так, как будто это личность Из прошлого. Перенос есть повторение, новое издание старых объ ектных отношений (Фрейд 3., 1905), анахронизм, временная погрешность. При переносе имеет место перемещение: импульсы, чувства и защиты по отношению к личности в прошлом перемещаются на личность в настоящем. Перенос — это главным образом бессознательное явление. Личность, реагирующая чувствами переноса, по большей части не осознает, что невольно искажает реальность.

Перенос может состоять из любых компонентов объектных отношений и переживаться как чувства, побуждения, страхи, фантазии, отношения, идеи или защиты против них. Лица, которые являются первоначальным источником реакций переноса, — это значимые и значительные люди из раннего детства. Перенос имеет место как в анализе, так и вне анализа у невротиков, психоти- ков и здоровых. Все человеческие взаимоотношения содержат в себе некоторую смесь реальных реакций и реакций переноса.

Реакция переноса становится неподходящей лишь в ее теперешнем контексте; в какой-то ситуации в прошлом она была вполне подходящей реакцией. То, что сейчас болезненно проявляется в виде реакций переноса на некую личность в настоящем, точно соответствовало определенному лицу в прошлом. Например, Грин- сон приводит в качестве примера свою молодую пациентку, слезами реагировавшую на двух-, трехминутную задержку начала сеанса. Пациентка подумала, что он, должно быть, отдает это свое время другой пациентке- фаворитке. Для тридцатипятилетней интеллигентной и культурной женщины подобная реакция представляется неподходящей, неадекватной. Однако ассоциации привели ее к прошлой ситуации, в которой подобные чувства были вполне уместны. Она пересказала свои реакции, когда, будучи пятилетним ребенком, ждала в своей комнате отца с его прощальным поцелуем и пожеланием спокойной ночи. Она всегда ждала несколько минут, потому что он, как правило, целовал и желал спокойной ночи сначала ее младшей сестре. Тогда она реагировала слезами, сердилась и ревниво фантазировала — точно так же она переживала впоследствии ожидание своего аналитика. Ее реакции были вполне уместными для пятилетней девочки, но совершенно не подходили для тридцатипятилетней женщины. Ключцм к пониманию такого поведения является осознание того, что это всего лишь повторение прошлого, то есть реакция переноса.

Реакции переноса являются, в сущности, повторением прошлых объектных отношений. Повторение при этом может пониматься различным образом и, по-видимому, служит множеству функций. Инстинктивная фрустрация и задержка заставляют невротика искать запоздалые возможности для удовлетворения своих потребностей! Но их повторение может также быть и способом избегания воспоминаний, защитой против нежелательных воспоминаний, манифестацией навязчивого повторения.

Перенос — та часть поведения, копирующего что-либо в прошлом, которая делает его неуместным в настоящем. Повторение бывает точным дублированием прошлого, точной копией, переживанием или же «новым изданием», модифицированной версией, искаженным представлением прошлого. Если модификация прошлого проявляется в виде повторения переноса, тогда это обычно происходит в направлении желаемого исполнения. Очень часто фантазии детства переживаются как действительно имеющие место (Фрейд 3., 1914). Пациенты будут переживать такие чувства по отношению к аналитику, которые могут быть истолкованы как сексуальный соблазн отца, каковой позже проявляется в виде повторения желания, первоначально представленного как детская фантазия. Чувства переноса, которые направлены вовне, обычно превращаются в попытки желаемого исполнения.

Объекты, ставшие первоначальными источниками реакции переноса, являются важными людьми ранних лет ребенка. Обычно это родители или другие воспитатели, дающие любовь, комфорт и наказание, а также братья, сестры и другие соперники. Однако реакции переноса могут происходить и от более поздних и даже современных фигур, но тогда анализ вскроет, что эти позднейшие объекты вторичны и сами произошли из фигур раннего детства.

Все элементы объектных отношений могут быть включены в реакции переноса — любые эмоция, побуждение, желание, отношение, фантазия и защиты против них. Например, неспособность пациента почувствовать раздражение против аналитика может восходить к его детской защите против • выражения раздражения. Будучи мальчиком, он узнал, что лучший способ предотвратить ужасные ссоры со вспыльчивым отцом — оставаться самому не сознающим раздражения. В анализе он не знал раздражения, которое скрывалось за его постоянной вежливостью.

Реакции переноса по сути своей бессознательны, хотя некоторые аспекты реакций и могут осознаваться. Индивид, переживающий реакцию переноса, может осознавать, что он реагирует чрезмерно или странно, но он не знает истинного значения этого. Он даже может интеллектуально осознавать источник такой своей реакции, но он не осознает некоторых важных эмоциональных или инстинктивных компонентов.

Все люди имеют реакции переноса. Аналитическая ситуация только лишь способствует их развитию и использует их для интерпретации и реконструкции. Невротики особенно склонны к реакциям переноса, поскольку они вообще люди фрустрированные и несчастливые. Аналитик является главной мишенью для реакций переноса, как и все другие значимые лица из жизни индивидуума.

Таким образом, перенос есть переживание чувств, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к личности в настоящем, которая не является подходящей для этого, то есть это повторение реакций, образованных по отношению к значимым личностям раннего детства, бессознательно перемещенных на фигуры в настоящем. Две главные характеристики реакций переноса — повторяемость и неуместность.

Неуместность. Возьмем простой пример: пациент рассердился на своего аналитика. Из этого единичного акта невозможно определить, имеем ли мы дело с реакцией переноса. Во-первых, нужно выяснить, не заслужило ли поведение аналитика раздражения. Если пациент раздосадован из-за того, что аналитик прервал его ассоциации, отвечая на телефонный звонок, тогда, по-видимому, не следует рассматривать раздраженность пациента как реакцию переноса. Его ответ выглядит реалистичным, он соответствует обстоятельствам и отражает зрелый уровень функционирования клиента. Это не означает, что реакция пациента игнорируется, но мы обращаемся с нею иначе, чем с явлениями переноса. Мы можем исследовать историю пациента и его фантазии в отношении реакций раздражения, но, несмотря на наши находки, нам стоит напоминать себе и пациенту, что его очевидная реакция на фрустрацию была реалистичной. Если же пациент приходит в ярость, а не просто раздосадован либо если он остается совершенно индифферентным, тогда неуместная интенсивность реакции показала бы, что мы, вероятно, имеем дело с повторением или реакцией из детства, как в том случае, если его досада длится часами или если он реагирует на прерывание хохотом.

Неуместность реакций на текущие события — главный признак того, что личность, которая вызывает данную реакцию, не является решающим или истинным объектом. Это показывает, что реакция, вероятно, соответствует объекту в прошлом.

Интенсивность. Интенсивные эмоциональные реакции к аналитику, как правило, служат показателями переноса. Это верно и для различных форм любви, ненависти и страха. Обычное умеренное, неназойливое поведение, согласующееся с отношением аналитика, реально не вызывает интенсивных реакций. Пациент может быть адекватен при своем интенсивном реагировании, только если поведение аналитика и аналитическая ситуация подтверждают это. Пример: аналитик заснул, слушая клиента. Пациент осознает это и, в конце концов, ухитряется разбудить его, позвав по имени. Пациент приходит в бешенство, когда аналитик не признает свой грех, а интерпретирует ситуацию таким образом,' будто бы пациент, рассказывая так скучно, бессознательно хотел, чтобы аналитик заснул. В данном случае бешенство не есть реакция переноса. Напротив, такая реакция справедлива и приемлема, а любая другая была бы, скорее, признаком переноса из прошлого. Это опять-таки не означает, что реакция пациента не анализируется, но аналитическая цель различна в зависимости от того, имеем ли мы дело с реакцией переноса или же с реалистической реакцией. Более того, во всех интенсивных реакциях, вне зависимости от справедливости их выражения, кроме реалистической надстройки вероятно, есть еще и основание — перенос. В традиционном курсе анализа интенсивные реакции к аналитику являются реальными показателями реакции переноса.

Обратное интенсивным реакциям к аналитику положение — отсутствие реакций — с уверенностью можно рассматривать как признак переноса. Пациент имеет ка- кие-либо реакции, но он воздерживается от них, потому что смущается или боится. Эта очевидная манифестация сопротивления переноса может иметь место в том случае, когда внутри пациента есть сильные чувства, но они репрессированы, изолированы или перемещены. Иногда это требует настойчивого анализа страха эмоционального реагирования на аналитика, прежде чем клиент обретет способность реагировать спонтанно.

Длительное отсутствие чувств, мыслей, фантазий об аналитике есть проявление переноса, сопротивление переноса. Аналитик — слишком важная фигура в жизни анализируемого, чтобы не присутствовать в его мыслях и чувствах в течение значительного отрезка времени. Если же аналитик действительно не важен, тогда «пациент не в анализе». Пациент может проходить аналитическое лечение для того, например, чтобы доставить удовольствие кому-нибудь еще.

Бывает и так, что какая-то другая личность в жизни пациента абсорбирует его интенсивные эмоции. В этом случае отсутствие интенсивных чувств к аналитику не обязательно имеет прямое отношение к сопротивлению переноса. Например, пациент во время первой части анализа свободен от страха эмоционального вовлечения, соучастия, но позже влюбляется. Любовная связь будет, по всей вероятности, включать важные элементы из прошлого пациента, но вклад аналитической ситуации может иметь решающее значение, а может и не иметь. Аналитику нужно исследовать такую ситуацию очень тщательно несколько раз, прежде чем прийти к какому-то заключению. Не влюбился ли пациент для того, чтобы угодить ему? Не влюбился ли он в кого-то, кто. походит на него? Не является ли его влюбленность признаком зрелости? Не кажется ли, что это какая-то реальная надежда на длительные счастливые отношения? Практическое правило, предложенное Фрейдом, гласит, что аналитику следует попросить пациента обещать не делать никаких важных изменений в своей жизни в течение анализа.

Амбивалентность. Все реакции переноса характеризуются амбивалентностью, сосуществованием противоположных чувств. В анализе принято считать, что в случае амбивалентности один из аспектов того или иного чувства является бессознательным. Не может быть любви к аналитику без скрытой ненависти. Не бывает сексуальных стремлений к нему без латентного отвращения^ Амбивалентность легко определяется, когда смешанные чувства по отношению к какому-либо объекту непостоянны и непредсказуемы, подвержены постоянному внезапному изменению.

Амбивалентные реакции также могут иметь место в переносе. Фигура аналитика в представлении клиента как бы расщепляется на хороший и плохой объекты, каждый из которых в сознании пациента ведет самостоятельное существование. Случаи, когда пациенты, реагирующие подобным образом, — а это неизменно наиболее регресси- рованные клиенты — становятся способными чувствовать собственную амбивалентность по отношению к другому целостному объекту, всегда расцениваются как значительное достижение аналитической терапии.

Непостоянство. Другое важное качество реакций переноса — их непостоянство. Чувства переноса часто бывают неустойчивыми, беспорядочными и причудливыми. В особенности это верно для самого начала аналитической работы. Гловер определяет такие реакции как «плывущие» реакции переноса.

Стойкость. Характерной чертой реакций переноса является то, что их природа внутренне противоречива. В ходе анализа пациенты имеют некоторый набор чувств по отношению к аналитику, которые он не будет готов интерпретировать. Эти стойкие реакции требуют длительного анализа, иногда до нескольких лет. Такая большая продолжительность не означает, что аналитическая работа зашла в тупик, так как в течение столь длительного периода могут изменяться разнообразные поведенческие характеристики клиента, могут появляться новые инстайты и новые воспоминания. Пациент вынужден придерживаться этой зафиксированной позиции, потому что затрагиваемые чувства сверхдетерминированы и служат важным защитным инструментом. Эти стойкие реакции могут быть относительно интенсивны, либо, наоборот, слабы.

Стойкость, отсутствие спонтанности являются признаками реакций переноса. Даже в самых лучших, самых эффективных анализах человеческая сущность время от времени будет давать повод для проявлений враждебности, если не проводится работа над позитивным переносом. Аналитическая работа часто болезненна, поэтому у клиента может возникать чувство негодования и злости. Кроме того, реакции переноса исходят из не всегда благополучного прошлого пациента, и поэтому они должны включать в себя значительную долю бессознательной агрессии, которая требует разрядки. Наоборот, сочувствующая нейтральность аналитического отношения не вызывает длительной враждебности у некоторых пациентов. Стойкость и ригидность реакций переноса связаны с комбинацией бессознательной защиты и инстинктивного удовлетворения.

Пять описанных выше качеств — наиболее типичные характеристики, указывающие на реакции переноса. Выделяющейся чертой, которая перевешивает все остальные и включается во все остальные, является неуместность. Неуместность обнаруживается в интенсивности, противоречивости, непостоянности, стойкости, сигнализирующих о том, что в работе имеет место перенос. Это остается верным не только тогда, когда подобные ответы наблюдаются по отношению к аналитику, но также и тогда, когда они возникают по отношению к другим людям. Реакции, которые не соответствуют характеру и месту межличностного общения, есть явления переноса.

Инстинктивная фрустрация и поиск удовлетворения — это основные мотивы для формирования явлений переноса. Удовлетворенные люди и люди в состоянии апатии имеют чрезвычайно мало реакций переноса. Первые могут изменить свое поведение в соответствии с возможностями и требованиями внешнего мира, вторые замкнуты, более нарциссически ориентированы. Невротики же, которые страдают от различных неразрешенных невротических конфликтов, находятся в состоянии постоянной инстинктивной неудовлетворенности и в результате в постоянной готовности к переносу. При подобных обстоятельствах каждая новая личность будет встречаться с позиций сознательных и бессознательных упреждающих либидозно- и агрессивно-напряженных идей. Все это существует уже до встречи пациента с аналитиком, так что история невротика насыщена поведением переноса задолго до того, как он придет за лечением.

Позитивный и негативный перенос

Хотя Фрейд осознавал, что явления переноса .амбивалентны по своей природе, он тем не менее сохранил прежнее деление переноса на позитивный и негативный.

Сегодня среди практикующих психоаналитиков это наиболее распространенная классификация.

Позитивный перенос. Термином «позитивный перенос» коротко обозначают реакции переноса, которые состоят преимущественно из любви в любой ее форме или из любых ее предвестников и дериватов. Позитивный перенос существует, когда пациент испытывает по отношению к аналитику какое-либо из следующих чувств: любовь, нежность, доверие, влюбленность, симпатию, интерес, увлечение, восхищение, безрассудную страсть, сильное душевное волнение, сильное желание или почтение. Несексуальные, неромантические, мягкие формы любви способствуют формированию рабочего альянса.

Другая важная форма позитивного переноса имеет место, когда пациент влюбляется в аналитика, что регулярно случается при работе с пациентами противоположного пола. Эта возникающая в ходе анализа любовь удивительно сходна с любовью в реальной жизни. В анализе такая любовь возникает потому, что пациенты имели болезненные любовные переживания в своей прошлой жизни. В свое время эти чувства были репрессированы, но появились вновь в виде любви переноса в процессе анализа. Такая любовь, с определенной точки зрения, более иррациональна и инфантильна в своих манифестациях, чем любовь реальная.

Пациентка, влюбленная в своего аналитика, создает массу технических проблем. Во-первых, главной ее целью становится удовлетворение собственных желаний и она противится аналитической работе над своими нежными чувствами. Во время наиболее интенсивных фаз ее любви бывает очень трудно, если вообще возможно, получить доступ к ее разумному «Эго» и установить рабочий альянс. Аналитику следует потерпеть и подождать, пока сильные эмоции ослабеют. Во-вторых, горячая любовь женщины-пациентки может вызывать чувства контрпереноса у аналитика. Это в особенности справедливо по отношению к молодым, неопытным аналитикам, а также к аналитикам, несчастным в личной жизни. Искушение как-нибудь ответить на любовь либо удовлетворить ее в той или иной форме может оставаться бессознательным. Другим проявлением этого бессознательного искушения бывает грубое обращение с клиенткой, которая возбудила подобные стремления. По мнению Фрейда, в данной ситуации компромисс исключен. Аналитику нельзя допустить даже самого невинного, частичного эротического удовлетворения. Любое такое удовлетворение делает любовь пациентки неанализируемой. Это совсем не означает, что аналитик должен вести себя бесчувственно, бессердечно и бесстрастно. Он может быть тактичным и чутким по отношению к пациентке и ее состоянию и при этом заниматься своей главной задачей — анализированием. Возможно, ни в какое другое время аналитическое отношение сострадания, самообладания, гуманности не является настолько необходимым.

Любовь переноса пациента всегда становится источником сопротивления. Она может противостоять работе анализа из-за настойчивых требований пациента и его стремления к немедленному удовлетворению. В этом случае аналитические сеансы делаются для клиента средством удовлетворения желания близости, и пациент теряет интерес к пониманию и инсайту. Дальнейшее осложнение кроется в том, что пациент станет реагировать на вмешательства аналитика отрицанием и болью, вследствие чего будет сознательно отказываться работать. Техническая задача состоит в обеспечении наиболее полного выражения каждого этапа развития любви пациента, чтобы в нужный момент начать работу над его сопротивлениями.

Другую техническую проблему представляют пациентки, склонные к софистике, которые спрашивают, обычно в самом начале анализа: «Доктор, входит ли в мои обязанности влюбиться в вас?» Следует сначала выяснить источник этого вопроса, как и в случае других вопросов, возникающих в процессе анализа, и не отвечать немедленно. Но в конце концов иногда стоит ответить на этот вопрос, ибо пациент заслуживает некоторых знаний о том, что он «обязан» чувствовать. Лучшим ответом на такой вопрос будет следующее разъяснение: пациент «обязан» руководствоваться правилом свободной ассоциации, то есть позволять своим мыслям-и чувствам перемещаться свободно, без какой-либо цензуры, и докладывать их так аккуратно, как только пациент может чувствовать и думать. Не существует единой модели того, что пациент чувствует, поскольку каждая индивидуальность уникальна. Не существует и способа узнать, какие чувства собирается пережить та или иная пациентка в любой данный момент по отношению к своему аналитику.

Идеализация — другая разновидность позитивного переноса, она имеет место у пациентов обоих полов (Грин- сон Р. Р., 1993). Иногда это превращается в возвращение поклонения герою. Идеализации особенно часты у пациентов, потерявших родителей в результате развода или смерти. Отношения поклонения, по мнению Гринсона, скрывают репрессированное отвращение, маскирующее примитивную ненависть. Поверхностная зависть становится. ширмой для презрения, каковое, в свою очередь, скрывает более регрессированную зависть.

Все явления переноса амбивалентны, потому что природа объектного отношения, которое переносится, более или менее инфантильна, а все инфантильные объектные реакции амбивалентны. Однако с амбивалентностью в каждом конкретном случае следует обращаться по-разному, более того, у одного и того же пациента существуют различные виды амбивалентности. Например, можно наблюдать, как определенная пациентка манифестирует преобладание чувства любви и восхищения к своему аналитику, но при этом в ряде случаев обнаруживает также и отдельные явления раздражения или сарказма, растворенные в позитивном контексте. В других случаях пациентка может проходить через периодические колебания отношения к аналитику: например, в течение нескольких недель ее чувства остаются теплыми и любовными, а в последующий период сменяются враждебностью и раздраженностью.

Сексуальные компоненты позитивного переноса часто служат источником наиболее интенсивных и упорных сопротивлений. Пациенты склонны признавать свои эмоциональные реакции по отношению к аналитику, но неохотно осознают чувственные аспекты этих отношений. Более того, весь позитивный перенос, за исключением сублимированных, десексуальных, чувств, будет сопровождаться какими-то либидозными устремлениями. А это означает, что зоны тела, инстинктивные цели и ощущения тела тесно переплетены. Задачей анализа и становится прояснение этих различных элементов и выявление фантазий, перепутанных с сексуальными ощущениями и переживаниями. Очень часто сновидение является наиболее короткой дорогой к скрытым сексуальным устремлениям.

Следует отметить, что в переносе переживаются не , только реальные события, но и фантазии прошлого. Очень часто сексуальные реакции переноса повторяют фантазии пациента, пережитые по отношению к родителям.

Позитивные реакции переноса будут продуцировать сильное сопротивление в анализе, если они Эго-синто- ничны. Первые шаги анализа после того, как реакции переноса осознаны пациентом, — сделать их чуждыми «Эго». Задача состоит в том, чтобы дать возможность разумному «Эго» осознать нереалистичность его реакций переноса, их основанность на фантазии и наличие како- ? го-то скрытого мотива. Тогда пациент будет более охотно работать над своими чувствами, пытаться их исследовать ' с целью проследить формирование этих чувств.

Эго-дистоничные позитивные реакции переноса, однако, также иногда вызывают сопротивление. Пациенты могут испытывать смущение или стыд за свои любовные или сексуальные чувства, будут страшиться отвержения и унижения и, следовательно, скрывать свои переживания. Во всех подобных случаях сопротивления уходят на задний план, который следует раскрыть в первую очередь и анализировать еще до начала изучения либидозных реакций пе- реноса. Следует прежде исследовать смущение пациента или его страх неприятия для того, чтобы затем можно было успешно анализировать другие аспекты переноса.

Негативный перенос. Термин «негативный перенос» используется для обозначения чувств переноса, которые основаны на ненависти в любой из ее многочисленных форм, ее предшественников или ее дериватов. Негативный перенос может быть выражен как ненависть, гнев, враждебность, недоверие, отвращение, антипатия, негодование, горечь, зависть, неприязнь, презрение, раздражение и т. д. Подобные чувства всегда присутствуют в анализе, хотя часто их бывает значительно труднее раскрыть, чем проявления позитивного переноса. Не только пациент защищает себя от осознания негативного переноса, но и сам аналитик бессознательно «подыгрывает» этому сопротивлению. Тем не менее неудовлетворительно проанализированный негативный перенос является наиболее частой причиной того, что анализ заходит в тупик.

Если рабочий альянс, несексуальная симпатия, доверие и уважение к аналитику делают пациента способным более продуктивно отваживаться на новые инсайты, то негативный перенос вызывает хроническое, глубоко лежащее недоверие, которое может сделать всю аналитическую процедуру болезненной и крайне травматичной для клиента. Если пациент способен вынести этот вид негативного переноса, не поддаваясь импульсу прервать анализ, обычно возникают неявные хронические мазохистские реакции переноса. Пациент терпит суровости аналитической работы для того, чтобы, пройдя через них, покончить с ними. Взаимный рабочий альянс не дает приятного чувства удовлетворения. Пациент подчиняется процедуре анализа потому, что он не способен прервать лечение, но, приходя на сеансы, клиент избегает близости. Подобное избегание является действием сопротивления анализу путем посещения аналитических сеансов. Весь анализ может стать переносимым, потому что это меньшее зло, чем реальное невротическое страдание.

Если рабочий альянс уже установлен, то проявление негативного переноса рассматривается как важный признак прогресса. Переживание вновь враждебности и ненависти к фигурам раннего детства в переносе — наиболее продуктивная фаза аналитической работы при условии, разумеется, что существует хороший, рабочий альянс. Отсутствие негативного переноса или его проявление лишь во временных и спорадических реакциях свидетельствует о несовершенном анализе. Интенсивные и продолжительные реакции ненависти по отношению к аналитику должны появляться и анализироваться до того, как можно будет думать о завершении анализа. Анализ ненависти в переносе настолько же важен, как и анализ любви.

Негативный перенос важен и в других отношениях. Он часто используется для целей защиты — как сопротивление против позитивного переноса. Многие пациенты упорствуют в своих враждебных чувствах, потому что они используют их как защиту против своей любви. Отсутствие явного негативного переноса поэтому следует считать защитой и сопротивлением. Одним из осложняющих факторов является вероятность того, что контрперенос аналитика вовлечен в предотвращение развития или осознания некоторых форм ненависти. Может быть, аналитик ведет себя таким образом, что пациенту трудно выразить свою враждебность, либо же оба, и аналитик, и пациент, как бы сговариваются смотреть на это сквозь пальцы. Иногда пациенты прикрывают свою враждебность юмором или поддразниванием и сарказмом.

Форма переноса, отмечают В. Т. Кондратенко и Д. И. Донской (1993), во многом зависит от поведения аналитика. Например, аналитики, которые ведут себя по отношению к пациентам с постоянной теплотой и чуткостью, обнаружат, что их пациенты имеют тенденцию реагировать длительным позитивным переносом и в то же. время будут испытывать затруднения при развитии негативного, враждебного переноса. Такие пациенты могут быстро формировать рабочий альянс, но он будет узок и ограничен и помешает переносу расширяться за пределы ранней позитивной формы. С другой стороны, аналитикам, которые имеют тенденцию быть отчужденными и жесткими, часто придется убеждаться в том, что их пациенты быстро и устойчиво формируют одни лишь негативные реакции переноса.

Естественно, отношения между пациентом и аналитиком всегда неравноправны: от пациента требуется, чтобы он искренне выражал свои сокровенные эмоции, импульсы, фантазии, а аналитик должен оставаться относительно анонимной фигурой. Другими словами, аналитическая процедура является для пациента болезненным, унижающим и односторонним переживанием. Если мы хотим, чтобы пациент при таких условиях сотрудничал с нами, нам следует объяснить ему технику анализа, раскрыть в определенной степени свой «инструментарий».

Аналитику необходимо чувствовать определенную близость к пациенту, чтобы быть способным к эмпатии; вместе с тем он должен уметь отстраниться для детального понимания материала пациента. Это одно из наиболее трудных требований психоаналитической техники — альтернатива между временной и частичной идентификацией эмпатии и возвращением на позицию беспристрастного наблюдателя. Для аналитика не должно существовать такой области жизни пациента, куда бы он не мог быть допущен, но эту интимность нельзя сводить до фамильярности.

Техника анализирования переноса

Интерпретация реакций переноса — основной технический шаг при работе с явлениями переноса. Для того, чтобы эффективно интерпретировать перенос, существуют разнообразные необходимые предварительные шаги. Демонстрация, прояснение, интерпретация и тщательная проработка психического события могут считаться «анализированием» данного явления.

Поскольку психоаналитическая техника имеет целью содействовать максимальному развитию всех видов реакций переноса и поскольку явления переноса возникают у пациента спонтанно, наша техника должна включать в себя немешающее, терпеливое ожидание. Здравое использование ожидания в форме молчания является одним из наиболее важных инструментов, способствующих развитию переноса. Тем не менее по сути своей это, строго говоря, манипуляция. Молчание аналитика может помочь пациенту развить и почувствовать с большей интенсивностью реакции переноса. Возможное эмоциональное отреагирование может принести пациенту убеждение в реальности его чувств. Однако молчание аналитика и эмоциональное отреагирование пациента являются, строго говоря, неаналитическими методами, способными также привести и к травмирующей ситуации, и к стойким сопротивлениям, хотя аналитик и «анализирует» их должное время. Только путем анализирования можно нейтрализовать реакцию переноса и, следовательно, проложить путь для других разновидностей и интенсивностей переноса.

Определенную роль в управлении переносом играет внушение или намек, который высказывает аналитик. Мы просим наших пациентов свободно ассоциировать и позволять своим чувствам развиваться спонтанно. Тем самым мы внушаем пациенту, что его чувства допустимы и управляемы. Наше молчание будет также означать для него, что он вынесет определенные чувства, какими бы болезненными они ни были, и что все это приведет к успешному концу. Когда мы спрашиваем пациента, не перескажет ли он свое сновидение, тем самым мы внушаем ему, что он действительно видит сновидения и способен запомнить их. Именно внушение, особенно в начале анализа, когда пациент знает совсем немного о нас и о психоаналитической процедуре, поможет пациенту рискнуть пойти с нами дальше. В конечном счете, и чувства переноса, заставляющие пациента поддаваться внушению или манипуляциям, также должны быть проанализированы и разрешены.

Техника анализирования явлений переноса затрагивает некоторые важные вопросы. 1.

Как мы гарантируем естественное развитие переноса пациента? 2.

Когда мы позволяем переносу развиваться спонтанно и при каких условиях необходимо вмешаться? 3.

Когда становится необходимым вмешательство, какие технические меры требуются для анализа реакций переноса? 4.

Как мы содействуем развитию рабочего альянса?

Отвечая на эти вопросы, необходимо сформулировать

несколько принципов, используемых в анализе для цовы- шения его эффективности. Они касаются преимущественно тактики поведения аналитика.

Психоаналитик как зеркало. В свое время Фрейд дал рекомендацию, состоящую в том, что психоаналитику следует быть как бы зеркалом для пациента. Это сравнение с зеркалом означает, по мнению Гринсона, что поведение аналитика, его отношение к невротическому конфликту пациента должно быть «непрозрачным», не пропускающим обратно к пациенту ничего из того, что он манифестировал. Личные действия и предпочтения аналитика не должны проникать в анализ. В таких ситуациях аналитик устойчиво нейтрален, что дает возможность пациенту продемонстрировать свои искаженные и нереалистические реакции. Более того, аналитику следует, приглушая свои ответы, оставаться относительным анонимом для пациента. Только так можно четко увидеть реакции переноса пациента и отделить их от более реалистичных реакций. Чтобы эффективнее анализировать явления переноса, важно сохранять область взаимодействия между пациентом и аналитиком относительно свободной от контаминаций и артефактов. Любая другая форма поведения аналитика будет затемнять и искажать развитие и осознание явлений переноса.

Нет сомнений, что чем меньше пациент реально знает о психоанализе, тем легче он сможет заполнить чистые места с помощью своей фантазии. И уж конечно, чем меньше пациент в действительности знает об аналитике, тем легче аналитику убедить его в том, что его реакции являются перемещениями и проекциями. Однако при этом следует иметь в виду, что сохранение инкогнито аналитика — вопрос относительный, поскольку все и в аналитическом офисе, и в его обычной работе что-то рассказывает о нем. Не всегда удается утаить даже решимость аналитика оставаться анонимом. Безжизненное или чрезвычайно пассивное поведение аналитика мешает формированию рабочего альянса. Как может пациент позволить своим наиболее интимным фантазиям проявиться по отношению к аналитику, если тот показывает только лишь фиксированную эмоциональную ровность и неизменяемость либо ритуальное следование правилам и установкам? Верно, что знание об аналитике может затруднить развитие фантазий переноса, но строгая отчужденность и пассивность делают формирование рабочего альянса почти невозможным. Они продуцируют невроз переноса, который может быть интенсивным, но трудным и неподатливым. «Правило зеркала» представляет опасность для установления рабочего альянса, если оно доводится до крайности.

Правило абстиненции. Фрейду также принадлежит важная рекомендация проводить лечение с пациентом, находящимся в состоянии абстиненции. Симптомы пациента, которые побуждают его к лечению, состоят частично из отвергаемых инстинктивных импульсов, ищущих разрядки. Эти инстинктивные импульсы будут обращаться на аналитика и аналитическую ситуацию так долго, •как долго аналитик избегает предоставления пациенту замещающих удовлетворений. Длительная фрустрация будет индуцировать пациента регрессировать так, что весь свой невроз он вновь переживет в переносе, в неврозе переноса. Однако получение удовлетворений любой значимости, замещающих симптомы, лишит пациента его невротического страдания и мотиваций продолжить лечение.

Для того чтобы обеспечить сохранение адекватной мотивации, психоаналитику необходимо: 1)

постоянно указывать пациенту на его инфантильные и нереалистические побуждения инстинктивного удовлетворения, которое клиент пытается получить; 2)

быть уверенным, что он ни в коем случае, сознательно или бессознательно, не удовлетворяет собственные инфантильные невротические потребности, а также невротические потребности клиента.

Правило «абстиненции», доведенное до крайности, тоже может препятствовать конструктивному рабочему альянсу. Хотя клинические данные подтверждают то, что необходимой предпосылкой для регрессивных реакций переноса является стойкая фрустрация инфантильных желаний пациента, чрезвычайная фрустрация также приводит к бесконечному анализу либо к его прерыванию.

Аналитик — лекарь невротического страдания, а не просто исследователь или беспристрастный сборщик данных, а анализ — ситуация лечения, где анализируемым является пациент. Для того чтобы возникла эмпатия, мы должны до некоторой степени почувствовать те же самые эмоции и побуждения, которые чувствует пациент, нужно следить за тем, чтобы демонстрация этого понимания не вызывала страха у пациента. Мы собираем данные, используя эмпатию, но наш ответ должен быть сдержанным. Наша задача состоит в колебании и смешении противоположных позиций: вовлеченного человека, испытывающего эмпатию, беспристрастного сортировщика и осмыслителя данных и сдержанного, но сочувствующего проводника инстайта и интерпретаций. Это и есть в упрощенном виде определение искусства и науки психоаналитической терапии (Гринсон Р. Р., 1994).

- Соблюдая правила сохранения инкогнито аналитика и воздержания от удовлетворения переноса, аналитик сможет гарантировать динамику реакций переноса пациента. Однако компетентный психоаналитик является также и человеческим существом со своими недостатками. Трудно себе представить, что какой-нибудь аналитик мо жет сохранять постоянное сочувствие и заботу в комбинации со сдержанностью в течение многих лет без случайных погрешностей и ошибок.

Но для психоаналитической практики существенно, чтобы аналитик осознавал свои недостатки. Ему нужно быть особенно бдительным в тех ситуациях, которые, как он знает, потенциально трудны для него. Если же какая-то ошибка уже имеет место, то это должно быть осознано аналитиком и в подходящее время доведено до пациента. После этого следует тщательно проанализировать реакции пациента на отступление аналитика. Кроме того, психоаналитик постоянно должен быть не только очень внимательным к тому, что происходит с его пациентом, но и честным и скромным, он должен тщательно исследовать собственные личностные реакции.

Таким образом, перед аналитиком стоят одновременно две задачи, в сущности противоположные друг другу, — гарантировать развитие как невроза переноса, так и рабочего альянса. Для того чтобы гарантировать перенос, ему следует сохранять свою анонимность и депривацион- ное отношение к невротическим желаниям пациента. Для того чтобы гарантировать рабочий альянс, он должен сохранять права пациента, высказывать постоянно терапевтическое отношение и вести себя гуманно. Это необходимые условия. Случающиеся ошибки требуется осознавать и делать частью предмета анализа.

Сильные аффекты

Время для интерпретации переноса наступает тогда, когда реакции переноса сдерживают более сильные аффекты по сравнению с остальным материалом пациента. Когда мы слушаем продукцию клиента, мы должны решить, какой объект или ситуация владеет наибольшим количеством аффекта. Мы всегда будем интерпретировать аспект переноса, если нам кажется, что он несет достаточно большое количество аффекта. Аффекты на аналитическом сеансе являются более реальными показателями, чем аффекты в сновидениях. Отсутствие аффектов тогда, когда аналитик ожидает их, также показывает, что должна быть выполнена некоторая аналитическая работа. То же самое верно и в отношении неуместных аффектов.

Р. Гринсон приводит в качестве примера своего пациента, который тратит большую часть сеанса, рассказывая о своей работе и о своем страхе потерять ее, хотя работает хорошо. Он не знает причины этого, он делает все, что в его силах. Он даже печалится из-за своей женитьбы: хороший ли он муж, хороший ли он отец, думает ли его жена о других мужчинах? Затем он говорит о том, какое это счастье, что он проходит курс психоаналитического лечения: он избавится от своей заторможенности и своих опасных положений и не будет излишне расстраиваться все время. Ближе к концу сеанса он заметил, что вчера, во время ленча, случайно встретил своего старого друга. Они поговорили о множестве вещей. Он поделился с приятелем, что проходит анализ у Гринсона, и тот сказал, что слышал, будто Гринсон часто прекращает анализ, если пациенты не работают. Но он, пациент, знает, что этого не может быть; ведь если пациент не работает упорно в анализе, это вызвано сопротивлением, которое должно быть проанализировано. Аналитик не наказывает пациента и не вышвыривает его.

Молчание. Гринсон рассказывает, как он определял изменение тона пациента во время сеанса. Вначале голос клиента звучал как-то депрессивно, как хныканье. Когда пациент перешел к рассказу о своем друге и о Гринсоне, его голос стал громче, почти шутливым, но сильным. Можно было увидеть пот, выступивший на лбу пациента. Когда клиент замолчал, он вытер руки о свои брюки так, будто они были мокрые. Тогда Гринсону стало ясно, что больше всего в тот момент, больше, чем потерять свою работу или жену, клиент боялся потерять своего аналитика. Он сказал ему об этом. Пациент спросил, полный опасений: «Это правда, что аналитики предлагают пациентам уйти?» ПСИХОАНАЛИЗ • 243 Этапы в технике анализирования переноса

Для того чтобы анализировать явления переноса, необходимо выполнить те же самые основные технические мероприятия, что и при анализировании любого другого психического феномена: материал должен быть продемонстрирован, прояснен, интерпретирован и тщательно проработан. Кроме этих основных процедур требуются некоторые дополнительные шаги в отношении специфических особенностей явлений переноса. Далее будет представлено общее описание процедур при анализировании переноса.

Демонстрирование переноса. Перед тем как исследовать чувства переноса, необходимо, чтобы пациент осознал, что предметом обсуждения будет именно его собственная реакция на аналитика. Это может стать очевидным для клиента: фактически он и сам, без помощи аналитика, способен осознавать, что явления переноса имеют, место. С другой стороны, возникают и такие ситуации, когда пациенту бывает очень трудно осознать свои чувства переноса. Необходимо в качестве первого этапа при анализировании переноса, чтобы клиент вступил в конфронтацию со своими чувствами и стал лучше осознавать собственные реакции переноса. Если пациент почему-либо не знает о них, то они ему должны быть продемонстрированы. Несколько последующих технических приемов могут при этом оказаться полезными.

Молчание и терпение. Очень часто пациент начинает спонтанно осознавать реакцию переноса, если аналитик подождет, пока интенсивность чувств переноса не увеличится до определенной степени. Такое увеличение интенсивности чувств часто является просто результатом того, что пациенту «позволяется» выдавать свою продукцию при полном невмешательстве аналитика. В каждом анализе бывают такие ситуации, когда необходимо, чтобы сам пациент осознавал CBQH реакции, и тогда было бы неверным для аналитика явно демонстрировать их клиенту. Это в особенности верно, когда интенсивность переживаний достаточная, когда пациент уже не новичок и когда существует опасность, что пациент получает удовольствие и удовлетворение, воздерживаясь от самостоятельного выполнения какой-либо части аналитической работы. Более того, молчание и терпение аналитика могут также помочь выдвинуть на первый план какое-либо значимое сопротивление, которое осталось бы в тени при слишком энергичных вмешательствах.

Аналитики сильно различаются между собой по стилю проведения анализа. Однако каждый должен быть способен использовать и молчание, и активное вмешательство. Иногда будет правильной-лишь одна из этих процедур. Необходимо знать, в каких случаях каждая из этих мер позволительна, и в каких — обязательна. Аналитики, которые «перебарщивают» с молчанием, или те, кто может осуществлять лишь только активные мероприятия, неэффективны в классическом психоанализе, который требует умелого применения обеих форм работы.

Конфронтация. Если мы подождали достаточно и реакция переноса стала приемлемой для пациента, вполне жизненной для него и реальной, и он, по-видимому, не имеет ощутимого сопротивления по этому поводу, тогда аналитику следует попытаться конфронтировать клиента с его реакцией переноса, например- с помощью вопроса. Он может сказать что-нибудь вроде: «Вы, кажется, чувствуете злобу или раздражение по отношению ко мне; может быть, вы чувствуете влюбленность или привязанность по отношению ко мне; может быть, вы испытываете ко мне сексуальные чувства и т. п.?» Язык должен быть простым, прямым и открытым.

Иногда простая конфронтация пациента с борьбой в выражении его чувств переноса может служить для преодоления сопротивления. Наше толерантное отношение и вербализация помогают пациенту почувствовать, что его борьба в общем-то неуместна и не является необходимой. Иногда конфронтация — только первый этап в анализировании сопротивления. В этом случае мы должны будем пройти через фазы прояснения и интерпретации, описанные ранее.

Если частная реакция переноса, которую аналитик хочет продемонстрировать пациенту, оказывается сопротивлением переноса, тогда он конфронтирует клиента с этим фактом. Он либо указывает клиенту на то, что тот, кажется, избегает какого-то чувства по отношению к аналитику, либо — если знает более точно, какого именно специфического чувства он стремится избежать, — отмечает это. Другими словами, аналитик будет конфронтировать пациента и с сопротивлением, и с чувством, вызывающим сопротивление, всегда начиная при этом с сопротивления. Таким образом, он может сказать пациенту: «Вы, кажется, боретесь с чувством любви (или ненависти, или с сексуальным чувством) ко мне» или: «Вы, кажется, испытываете затруднения в выражении своей любви (или ненависти, или сексуальных влечений) ко мне» и т. п.

Если у аналитика нет никакого определенного мнения о природе чувств переноса, но есть впечатление, что предметным материалом сеанса является сопротивление, он может конфронтировать пациента, просто спросив: «Мне хотелось бы знать, имеете ли вы какие-нибудь чувства или реакции по отношению ко мне, которые не раскрыты?», или: «У меня такое впечатление, что я запутался в ваших мыслях и чувствах», либо просто: «Что вы чувствуете ко мне?», или: «Что в этот момент пришло вам в голову обо мне?»

Использование очевидности. Очевидные данные о наличии у пациента реакции переноса используются только в том случае, если пациент может почувствовать, что аналитик обладает мистической властью над ним самим и над его чувствами. Этот подход применяется по большей части в самом начале анализа в качестве одного из способов показать, как именно аналитик работает, чтобы преодолеть представления клиента о магической силе врача. Например, можно сказать пациентке: «Отсутствие у вас сексуальных чувств по отношению к мужу и ваши романтические сновидения и фантазии обо мне, как мне кажется, показывают, что вас затрагивают романтические и сексуальные чувства ко мне».

Использование очевидности апеллирует к интеллекту пациента. Это может стать ценным этапом в разработке рабочего альянса. Однако существует опасность, что это может также привести к переоценке интеллектуального и избеганию эмоционального аспектов знания о явлениях переноса.

Идентификация. Одна из форм переноса — идентификация. Идентификация на первых порах может стимулироваться искусственно. Когда аналитик анализирует материал, он просит пациента временно отказаться от своего переживающего, свободно ассоциирующего «Эго» и понаблюдать вместе с ним за тем, что он сам (пациент) сейчас переживает. Другими словами, аналитик просит пациента временно и частично идентифицироваться с ним. Сначала пациент поступает так только тогда, когда аналитик просит его об этом, но позже это происходит автоматически, предсознательно. В таком случае пациент самостоятельно осознает, что он чему-то сопротивляется, и спрашивает сам себя: «Чему и почему?» Это и есть показатель частичной и временной идентификации с аналитиком, которая способствует рабочему альянсу и свидетельствует о том, что, как говорят, «пациент в анализе».

Часто идентификация остается и после анализа. При позитивном переносе пациенты нередко перенимают манеры, характерные черты и привычки аналитика.

Прояснение переноса. Следующий этап анализа реакции переноса — ее прояснение. Это поиски бессознательных источников переноса. Здесь важны аффективные реакции, повторения, сновидения, фантазии, символизации в ассоциациях клиента.

Одним из наиболее плодотворных направлений, способных привести нас к бессознательному источнику переноса, является поиск интимных деталей реакции переноса. Детали ведут к аффектам, побуждениям и фан тазиям пациента. Мы просим клиента приложить все свои усилия для очищения и разработки его чувств по отношению к нам. Мы также просим его включать те ассоциации, которые могут иметь место, когда он будет пытаться сделать это. Такой подход может быть ценен, в частности, при работе с агрессивными стремлениями и чувствами. Например, пациент говорит, что чувствует враждебность. Аналитик в ответ замечает, что не понимает слова «враждебность», оно слишком стерильно, неопределенно, и неясно, что же в действительности имеется в виду. Аналитик просит использовать более точные, более конкретные слова. Он говорит своим пациентам, что они его, кажется, ненавидят или чувствуют к нему сегодня отвращение, и вежливо просит их рассказать об этом и позволить своим чувствам во время описания выйти наружу. Он помогает им провести различия между раздраженностью, яростью, ненавистью, негодованием и досадой, потому что эти чувства имеют неодинаковую историю и происходят из разных частей прошлого пациента. Аналитик поддерживает клиента, когда тот описывает свои агрессивные фантазии, цели своих враждебных, деструктивных импульсов, потому что они являются ключами к различным историческим периодам его жизни.

Например, Гринсон рассказывает о своем пациенте, который начинает сеанс с утверждения, что ненавидит приходить, ненавидит анализ и аналитика вместе с ним. Когда же аналитик спросил его: «А как вы ненавидите меня сегодня?», пациент ответил, что сегодня он ненавидит страстно, с холодной яростью. Он не хочет убить аналитика, нет, это нецивилизованно. Он хотел бы избить его, превратить в мякоть, буквально растереть и сделать из него желе, подобное массе кровавого, вязкого слизняка. Потом он съел бы ее одним большим глотком, как чертову овсянку, которую мать заставляла его есть в детстве. Тогда он смог бы извергнуть аналитика как вонючее, отвратительное дерьмо. А когда аналитик 'спросил его: «А что бы вы сделали с этим вонючим дерьмом?», клиент ответил: «Я бы превратил его в прах, так что вы смогли бы присоединиться к моей дорогой мертвой мамочке».

В итоге поиск и исследование интимных деталей агрессивных деструктивных импульсов приводят к тому, что интерпретация становится возможной. Когда при анализе возникают импульсы переноса, задача аналитика — помочь пациенту прояснить то, что они явно имеют природу инстинктивных импульсов.

Сходным образом мы работаем и с другими аффектами, такими как тревога, депрессия, отвращение, зависть. Мы исследуем точнунр природу каждого чувства, пытаясь углубить, уточнить, осветить его понимание, выяснить, какие особые качества и количественные характеристики эмоций затронуты в каждом конкретном случае. Поиск направлен на одно и то же: что точно пациент чувствует, о чем он фантазйрует. Наше отношение к пациенту и его чувствам — прямое, открытое, без боязни, неустрашимое, не вульгарное и не робкое. Мы являемся исследователями, но мы должны охранять, а не разрушать то, что мы исследуем. .Мы должны служить как бы моделью для пациента, так чтобы однажды он смог задать самому себе те же самые вопросы.

Сопротивления могут возникнуть в любой фазе нашей попытки прояснения. Если сопротивление значительно, то есть опасность, что оно станет в работе камнем преткновения, и его следует проанализировать. Вне зависимости от того, насколько соблазнительно содержание материала, продуцируемого клиентом, значительные сопротивления должны быть проанализированы в первую очередь. В противном случае никакие инсайты не будут иметь особого значения для пациента; они являются первоочередной задачей. Главная, основная цель аналитика — осуществление эффективной терапии, а не коллекционирование интересных сведений.

Другой ценный метод прояснения данного переноса состоит в раскрытии того, какая характерная черта или часть поведения аналитика служит как бы своеобразным переключающим стимулом. Очень часто пациент спонтанно осознает, что определенная черта или деятельность аналитика вызывает особую реакцию. В иных случаях этот переключатель переноса не только не осознается пациентом, но тот даже имеет сильные сопротивления осознаванию. Иногда какое-то поведение аналитика будет вызывать такую реакцию у пациента, которая не является переносом, поскольку это вообще может быть вполне соответствующий ответ. Следует осознавать, что иногда сами аналитики бывают просто не в состоянии исследовать вместе с пациентом, какая из его личных идиосинкразий послужила стимулом переноса.

Аналитик работает с любым материалом. Когда пациентка говорит ему, что он сексуально привлекателен, аналитик спрашивает о том, что именно она находит в нем сексуально привлекательным. Если пациентка сообщает аналитику, что любит его, он уточняет, что именно в нем она находит достойным любви. Если пациент-говорит врачу, что тот вызывает у него отвращение, врач интересуется, что именно в нем вызывает отвращение. Аналитик внимательно следит за тем, чтобы не быть слишком молчаливым или слишком активным, поскольку любое изменение в технике будет показывать пациенту, что он испытывает какое-то беспокойство. Аналитик терпелив, но и настойчив при поиске интимных деталей реакции пациента на него. Аналитик одинаково обращается и с любовными, сексуальными реакциями переноса пациентов, и с их ненавистью и отвращением

Интерпретация переноса. Интерпретация — это единственный инструмент психоаналитической техники, имеющий решающее значение. Все остальные технические процедуры, используемые в психоанализе, обеспечивают возможность осуществления интерпретации. Более того, по мнению Р. Р. Гринсона, каждый используемый технический прием должен, в конечном счете, стать предметом анализа, и его воздействие на пациента должно быть проанализировано.

В рамках психоанализа интерпретировать означает делать неосознанный психический феномен осознанным. Единственная цель всех интерпретаций — помочь пациенту понять значение этого психоаналитического явления. Аналитик интерпретирует перенос путем выяснения неосознанной истории, предшествующих событий, происхождения, целей и взаимосвязей данной реакции переноса. При помощи демонстрации и прояснения аналитик пытается дать возможность «Эго» пациента наблюдать психологическую ситуацию, которая предсознательна и приемлема. Пациента просят расколоть свое «Эго» таким образом, чтобы одна часть его «Эго» могла быть свидетелем переживаний другой его части. В интерпретации аналитик предлагает клиенту пойти дальше того, что уже готово для наблюдения, и приписать значение и причинность рассматриваемому психологическому явлению.

Демонстрация и прояснение подготавливают пациента к интерпретации. Для того чтобы быть эффективной, она не должна переходить границы понимания пациента и его эмоционального переживания. Интерпретация — это гипотеза, которая требует ответов и реакций пациента для своей верификации. Прояснение ведет к интерпретациям, а интерпретации, в свою очередь, ведут к дальнейшим прояснениям. Правильность интерпретации часто подтверждается тем, что пациент добавляет к ней какой-то новый материал.

Например, пациентка во время третьего года своего анализа развивает сопротивление приходу на аналитический сеанс, потому что она чувствует в своем аналитике что-то зловещее, что пугает ее. Аналитик убеждает пациентку попытаться прояснить, какое именно угрожающее качество она в нем чувствует. Колеблясь, она начинает описывать аналитика как мужчину, который при поверхностном взгляде кажется любезным, но на самом деле скрыто враждебен к женщинам. Она продолжает описывать мужчину, который кажется мужественным и активным, но на самом деле феминизирован "и пассивен — настолько пассивен, что может позволить женщине истекать кровью, не пошевелив и пальцем. Произнося слова «истекать кровью», пациентка тут же воскликнула: «О, мой Бог! Я знаю, что это такое, — это мой отец. Я перепутала вас со своим отцом». Пациентка сослалась на инцидент из детства, когда в возрасте четырех лет она обнаружила у себя кровотечение и в панике прибежала к своему отцу. Тот попытался успокоить ее, сказав: «Это ничего. Это пройдет, забудь об этом».

Во время анализа сей инцидент всплывал много раз, но никогда не связывался со злобными намерениями ее отца. Только когда она стала прояснять свои чувства по отношению к аналитику, она прошла через чувство угрозы, которое привело ее к тому кровотечению, что и позволило ей спонтанно интерпретировать угрозу как исходящую от ее отца. Затем пациентка продолжала углублять свое осознание скрытых садистских качеств ее «любезного», пассивного отца.

Если демонстрация и прояснение реакции переноса не ведут непосредственно к интерпретации, то тогда аналитику необходимо предпринять определенные технические шаги. В большей или меньшей степени эти шаги направлены на раскрытие истории специфической реакции переноса.

Хотя возможно множество подходов, существуют три основных метода, которые наиболее полезны при попытках раскрыть историю реакции переноса: 1)

прослеживание сцепленных аффектов и импульсов; 2)

отслеживание предшественников фигур переноса; 3)

исследование фантазий переноса.

Эти три техники часто переплетаются друг с другом.

В целом наиболее важным в попытках раскрыть и исследовать неосознанные источники реакций переноса оказывается рассмотрение аффектов и побуждений, связанных с ними. Вопрос аналитика к своим пациентам может быть сформулирован следующим образом: «Когда и в связи с чем было у вас это чувство или побуждение раньше?» Сходный вопрос: «Что происходит с вами, когда вы позволяете своим мыслям следовать за этими чувствами или побуждениями?» не всегда следует задавать пациентам, потому что мы можем спрашивать о том же самом своим молчанием. Спонтанные ассоциации пациента в ответ на наше молчание дают нам ответ. Мы обычно задаем подобные вопросы в самом начале анализа; в последующем пациент задаёт их себе сам.

Например, пациент X в начале своего анализа признается, что он пропускает определенные ассоциации, ибо боится, что аналитик будет критиковать его. На самом деле он ярко и образно представлял себе, как именно аналитик высмеивает его. Пациент не мог вынести этой мысли; он страшно не хотел быть униженным. Аналитик спросил его: «Когда это случалось с вами раньше?» Пациент ответил: «Когда я был ребенком, моя мать, бывало, проделывала это. Она была ужасной дразнилой и наслаждалась моими мучениями, высмеивая мои недостатки». Он все продолжал и продолжал. В конце сеанса аналитик сделал интерпретацию: «Итак, вы опускали некоторые мысли, которые приходили вам в голову здесь, со мной, потому что вы боялись, что я могу дразнить вас так же, как это делала ваша мать». После паузы пациент ответил: «Да, я полагаю, что это так, хотя теперь это кажется глупым».

В равной степени важным источником информации об образовании реакции переноса может оказаться путь определения всевозможных личностей, вызвавших специфическую реакцию переноса. Другими словами, мы пытаемся ответить на вопрос: «По отношению к кому вы испытывали такое чувство В прошлом?» Здесь просто переформулирован вопрос, который ставился раньше: «Когда вы чувствовали себя в прошлом таким же образом?» Очень часто эти два вопроса ведут друг к другу и сливаются в один. Тем не менее каждый из них может быть по-своему важен в разное время. Если мы добиваемся успеха в интерпретации реакции переноса, мы, в конечном счете, надеемся установить, в отношении какого объекта из прошлого и "при каких обстоятельствах данная реакция была адекватна.

Реакция переноса пациента в отношении аналитика неадекватна, но она точно соответствует чему-то в прошлом. Далеко не всегда мы немедленно узнаем первоначальный объект, но мы вправе ожидать, что обнаруженный нами промежуточный объект приведет нас, в конечном счете, к источнику. Пациент может переходить от современности , к перемещенному прошлому несколько раз во время сеанса, либо эмоции пациента остаются фиксированными на каком-то промежуточном объекте в течение длительного периода времени, прежде чем они переместятся на другой объект. Реакция переноса обычно имеет множество предшественников и всегда должна анализироваться для того, чтобы раскрыть полную степень ее интенсивности.

Вопрос: «По отношению к кому вы испытывали подобные чувства в прошлом?» — один из наиболее часто встречающихся при анализе реакции переноса. Аналитик может продолжать задавать этот вопрос явно или молча, пока любая имеющая значение реакция переноса существует. Это неудивительно, потому что все явления переноса про- изводны от переживаний, связанных со значимыми людьми раннего периода жизни, их двойниками и их производными.

В психоанализе исследуются также фантазии пациента, касающиеся аналитика, и делается это не всегда явно, очень часто даже, наоборот, неявно. Например, аналитик спрашивает пациента, почему тот пропускает определенные ассоциации. Пациент объясняет это боязнью, что аналитик станет унижать его. На самом деле он говорит, что испытывает чувство стыда, которое происходит из фантазии унижения его аналитиком. Пациент спонтанно связывает эту фантазию с поддразниванием своей матери из-за мокрой постели. Таким образом он раскрывает содержание своей фантазии даже без явного вопроса со стороны аналитика.

Тщательная проработка интерпретаций переноса. Клинический опыт учит нас, отмечает Гринсон, что никакая отдельная интерпретация, пусть даже она будет абсолютно правильной, не остается действенной в тече- ние длительного периода времени. Чтобы ее действие оказывалось эффективным, она должна быть многократно повторена. Более того, никакая отдельная интерпретация не может в полной мере объяснить реакцию переноса' пациента. В лучшем случае единичная интерпретация переноса является лишь частичным объяснением. Полное понимание и устойчивые изменения в поведении пациента достигаются тщательной проработкой индивидуальных интерпретаций.

Процесс тщательной проработки в основном представляет собой повторение и разработку инсайтов, полученных посредством интерпретации. Повторение особенно важно при попытках анализировать и преодолевать сопротивления переноса. Это относится к нежеланию «Эго» снять старые защиты и рискнуть; «Эго» необходимо время для того, чтобы справиться со старыми тревогами и положиться на свои новые адаптивные возможности. Как правило, при первой интерпретации значения частного сопротивления переноса реального изменения в поведении клиента либо нет, либо оно крайне незначительно. Позже идентичная разработанная интерпретация может вызвать явное изменение у пациента, но старое поведение сопротивления вернется, когда что-то незаметное, ка- кая-либо незначительная деталь из повседневной жизни изменит баланс сил в пользу «Эго» или «Супер-эго». Сопротивления упорны, и «Эго» требуется время, чтобы принять новый опыт, приводящий к изменению.

Для того чтобы добиться более глубокого понимания значения реакции переноса, необходимо раскрыть и проследить множество ее превращений и ответвлений. Так, например, нам следует интерпретировать значение поведения пациента в данной, современной ситуации переноса, а затем отслеживать ту же реакцию по отношению к оригинальной и ко всем промежуточным фигурам переноса. Более того, требуется также раскрыть, каким образом данная часть поведения переноса может служить инстинктивной отдушиной в одном случае и сопротивлением и защитой — в другом. Либо мы должны

проконтролировать определенное явление переноса через различные либидозные фазы, а также определить, как это понимается с точки зрения «Ид», «Эго» и «Супер- эго». Все то, что следует за новым инсайтом и ведет к изменению в отношении или поведении, и есть тщательная проработка.

В процессе тщательной проработки может быть использован любой вид технических процедур, но существуют две наиболее важные процедуры: «поиск» интерпретации переноса и реконструкция. Под поиском переноса подразумевается тот клинический факт, что на сеансах, следующих за новой интерпретацией переноса, аналитик должен наблюдать, каким образом изменяется перенос под воздействием этой интерпретации. Новая интерпретация переноса должна иметь последствия, то есть какие-' то проявления на следующих сеансах. Интерпретация может быть правильной или нет, не иметь успеха или иметь слишком большой успех — в любом случае отдельные ее дериваты будут присутствовать на следующем сеансе. Единственное исключение возможно тогда, когда происходит какое-то важное, непредвиденное событие в повседневной жизни пациента, оно происходит вне анализа и временно узурпирует господство аналитической ситуации. Во всех других случаях новая интерпретация переноса будет вызывать изменения в воспоминаниях, сновидениях, ассоциациях, фантазиях или сопротивлениях пациента.

Аналитик должен быть особенно внимателен к тому, что происходит в ситуации переноса после новой интерпретации. Аналитик может предложить новый вариант интерпретации, если ему кажется, что материал пациента указывает в этом направлении, или спросить пациента, как тот себя чувствует после интерпретации, или же молча и терпеливо ждать, когда пациент начнет работать с новой интерпретацией, используя собственный, присущий ему способ и скорость работы. В любом случае аналитик должен внимательно отслеживать все

изменения, имеющие место после любой новой или обновленной интерпретации переноса, или их отсутствие.

Реконструкция — другой технический прием при тщательной проработке материала переноса. Существует очень тесная связь между интерпретацией и реконструкцией, настолько тесная, что иногда их невозможно отличить друг от друга. Явления переноса — это всегда повторения прошлого; пациент повторяет со своим аналитиком то, что он не может и не будет вспоминать. Следовательно, его поведение переноса чрезвычайно подходит для осуществления реконструкции прошлого.

В процессе тщательной проработки отдельные интерпретации разрабатываются, углубляются; между ними устанавливаются связи для того, чтобы сделать какой-то аспект поведения клиента более понятным. При попытках выявить значение фрагмента поведения пациента часто необходимо реконструировать (на основе реакций переноса пациента, его сновидений, ассоциаций) некоторый кусок его прошлой, забытой жизни. Реконструкция является предварительной работой и, если она правильна, приводит к новым воспоминаниям, новому поведению и к изменениям в «Я». Она часто служит стартовым моментом для «круговых процессов», когда воспоминание ведет к инсайту — к изменениям, изменения — к новым воспоминаниям.