Глава 4 КОНСУЛЬТАТИВНАЯ РАБОТА И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ (ДЕПРЕССИЯ, СТРАХ, ТРЕВОГА)

В практике консультативных служб встречается целый ряд клиентов, состояние и запрос которых связаны с эмоциональными проблемами. Однако в большинстве случаев, хотя человек испытывает интенсивные эмоции, например чувство обиды, вины или страха, консультирование направлено не столько на соответствующую эмоцию, сколько на причины, обстоятельства, приведшие к ней.

Здесь, пожалуй, как никогда остро встает вопрос о проведении границы между грубой патологией эмоций и нормальными проявлениями эмоций и чувств, неизбежных в жизни человека.

К сожалению, вопрос о точном разграничении нормы и патологии во многих случаях решается трудно или совсем не решается. Тем не менее психологу-консультанту стоит знать о некоторых состояниях, в которых вряд ли можно эффективно помочь, используя консультативные приемы и методы. В иных случаях можно даже повредить клиенту, особенно неумелыми действиями.

В отечественной психиатрии принято выделять следующие нарушения эмоций и чувств. —

Патологическое усиление: эйфория и депрессия. —

Патологическое ослабление: паралич эмоций, апатия, эмоциональное уплощение и эмоциональная тупость. —

Нарушение подвижности: слабодушие (недержание эмоций), лабильность и инертность (застреваемость) эмоциональных переживаний. —

Нарушение адекватности: неадекватность, амбивалентность эмоций, патологическая тревога и страх, дисфории, дистимии10, патологический аффект (Консультирование детей..., 1998).

Мы не ставим себе задачу рассмотреть все виды эмоциональных нарушений. Остановимся лишь на некоторых из них — тех, которые, на наш взгляд, чаще могут встретиться в консультативной практике.

Для клиентов, обращающихся в психологические (кризисные) службы, достаточно характерно снижение настроения, появление чувства собственной малоценности, бесперспективности жизни, снижение тонуса, пессимизм, су-, ицидальные мысли и т.п. Именно такие симптомы характеризуют любые депрессивные состояния. В психиатрии депрессии принято делить на психотические и непсихотические. К психотическим относят те депрессии, при которых угнетение настроения сочетается с бредовыми идеями самоуничижения, самообвинения, греховности, отношения, преследования, с галлюцинаторными переживаниями, витальной тоской, отсутствием критики и суицидальными действиями. При непсихотической депрессии обычно наблюдается критическая оценка своего состояния и ситуации, сохранены психологически понятные связи с внешними и внутренними обстоятельствами, аффект (Консультирование детей..., 1998).

В этом разделе речь пойдет о депрессии, связанной с внешними событиями и, естественно непсихотической. Причем мы не делаем акцента на специфическом медицинском лечении депрессии. Зарубежные кризисные службы часто рассматривают уединенность и депрессию как две стороны одной медали. Обычно одна сопровождает другую, определение и интервенция обеих почти идентичны.

Еще раз остановимся на симптомах непсихотической депрессии. К ним относятся:

Медленная речь; небольшое разнообразие аффектов.

Использование слов и фраз наподобие «все плохо» и «усталость».

Пессимизм.

Чувство вины и низкая самооценка.

Ощущение неадекватности («Я не могу»).

Нарушения сна.

Недоедание, потеря веса.

Низкая мотивация, апатия, вялость.

Потеря интереса к активной жизни, друзьям, семье.

Низкая энергетика — быстро наступающая усталость.

Тихий голос, слабые эмоции.

Потеря памяти, слабая концентрация внимания.

Телесные жалобы.

Чувство неприятия.

Изменение привычек.

Очень важно понять, что каждый из выше названных симптомов будет иметь в каждом конкретном случае свой смысл, например «нарушение сна» может означать для одного — уснуть на полчаса позже обычного, а для другого — три бессонные ночи подряд.

Кризисные службы рекомендуют своим сотрудникам такие основные действия с одинокими и депрессивными людьми:

Поскольку они часто имеют низкую самооценку и чувствуют себя отвергнутыми, вам необходимо относиться к ним уважительно и почтительно, чтобы не заставлять их лишний раз переживать подобные чувства.

Улучшение их самочувствия к концу разговора не является вашей задачей.

Приоритетны три основные цели: 1.

Связать их чувства с причиной. 2.

Объяснить клиенту, что именно поддерживает его депрессию". 3.

Ставить небольшую, достижимую цель.

В оценку каждого случая на предмет одиночества и депрессии входит определение следующих ориентиров:

Ведет ли человек себя опрометчиво?

Имели ли место в недавнем прошлом события, которые углубили депрессию?

Насколько тяжела депрессия? (тяжесть симптомов)

Прогрессирует клиент или нет?

Какие выгоды видит клиент в одиночестве?

Присутствуют ли паттерны (модели поведения): 1.

Одиночество—депрессия—одиночество. 2.

Злоупотребление (например, алкоголем)—депрессивное злоупотребление. 3.

Нереальные ожидания—депрессия из-за неуспешнос-

ти. 4.

Неиспользование систем поддержки—одиночество- депрессия.

К приемам интервенции при непсихотической депрессии можно отнести:

Рефлексивное слушание, оценка (это поможет клиентам почувствовать, что их принимают, поможет связать чувства с причинами).

Указание образцов поведения. Например, обучение, основанное на подкреплении (скажем, вопрос: «Что мешает вам сделать то, что действительно вам поможет?»).

Попытка поставить перед клиентом одну маленькую цель. Это должна быть небольшая и достижимая цель, в идеале — нечто такое, что слегка нарушит депрессивный паттерн, например:

Позвонить старому другу, который может оказать поддержку.

Назначить встречу.

Выйти вечером из дому.

Нанять для ребенка няню.

Не пить сегодня вечером и т.п. (Руководство по телефонному консультированию, 1996).

Особо выделяют также симптомы хронической депрессии.

Для нее характерны: —

Стагнация, высказывания типа: «Я прервал все отношения». —

Человек может считать, что другие (включая вас) должны прийти ему на помощь; он может также не брать на себя ответственность.

Интервенция должна воодушевлять, придавать силы, делать больший акцент на плане действия, не поощрять беспомощность — то есть одобрять чувства, но не укреплять мнение клиента, что другие делают слишком мало.

К медицинской помощи следует обращаться, если есть следующие признаки: —

Экстремальные симптомы (например, суицидальные попытки). —

Долгая история депрессивного состояния. —

Очень низкая самооценка. —

Стагнация.

Психологи-консультанты не должны давать медицинских советов. Если у клиента есть вопросы медицинского характера, стоит переадресовать его в соответствующую службу.

Еще одной проблемной сферой, достаточно часто встречающейся в практике психологических (особенно кризисных) служб, являются состояния страха и тревоги.

Подверженность реакциям страха зависит от пола, возраста, индивидуальных особенностей, социально приобретенной устойчивости и социальной установки личности, сходного соматического и нервно-психического состояния, а также индивидуальной значимости и степени угрозы биологическому и социальному благополучию.

В психиатрии предложены различные классификации страха и тревоги, обобщенные X. Христозовым в 1980 году (см.: Клиническая психиатрия, 1989). Выделяют следующие виды страха: По форме и оттенкам проявления: страх астенический (оцепенение, слабость, нецелесообразность поступков) и стенический (паника, бегство, агрессия); соответствующий и несоответствующий степени опасности; адекватный и неадекватный.

По степени выраженности: испуг (внезапный и кратковременный страх, возникающий при неожиданном и неприятном, но еще четко неосознаваемом изменении ситуации, угрожающем жизни или благополучию человека); боязнь (постепенно возникающее чувство страха, связанное с осознаванием длительное время продолжающейся опасности, которая может быть устранена или на которую может быть оказано определенное воздействие) и ужас (наивысшая степень страха с характерным угнетением рассудочной деятельности — «безумный страх»).

По форме проявления: страх витальный (переживание страха исходит из собственного тела, непосредственно из эмоциогенных систем головного мозга); реальный (опасность исходит из окружающего мира); моральный страх, или страх совести (возникает в результате рассогласования первичных психических тенденций и более дифференцированных стремлений).

По виду: осознаваемый генерализованный; осознаваемый локализованный; неосознаваемый генерализованный; скрытый локализованный страх.

По этапам развития выделяют нерешительность, неуверенность, смущение, боязливость, тревогу, страх, ужас.

Страх и тревогу подразделяют также на нормальные и патологические варианты, то есть возникающие при наличии реальной, осознаваемой или недостаточно осознаваемой угрожающей ситуации либо как болезненная реакция. В их структуре вьщеляют три основных нарушения: аффективное — чувство опасности; интеллектуальное — неуверенность; волевое — нерешительность.

X. Христозов рассматривает следующие патологические формы страха: а) навязчивый, или фобия (иногда в связи с определенной ситуацией, с осознаванием абсурдности самого страха); б) ипохондрический (возникает в ситуации, связанной с ипохондрическими переживаниями, без кри тического отношения); в) психотический (появляется в связи с депрессивно-параноидными переживаниями или как диффузный страх) (Клиническая психиатрия, 1989).

Консультативная тактика включает в себя приемы активного слушания, направленные на принятие человека и его чувств, создание возможности выговориться, разделить с кем-то страх и тревогу, а после эмоциональной проработки — интеллектуально овладеть ситуацией и, возможно, найти поведенческие варианты выхода из нее. Например, в нашей практике встречался страх заражения венерическим заболеванием, причем клиентка, испытывавшая значительную тревогу и страх, не знала четко симптоматики заболеваний, их причин, не решалась на разрешение травмирующей ситуации путем откровенного разговора с половым партнером и обращения за помощью к специалистам-медикам. После соответствующей консультативной работы психологически трудная сторона ситуации была разрешена.

В случае установления явно патологического характера страха необходима помощь клинического психотерапевта или психиатра.

Вопросы

І.Чем отличаются психотические и непсихотические депрессии? 2.

Перечислите основные симптомы непсихотической депрессии. 3.

Какие цели являются приоритетными в работе с депрессивными клиентами? 4.

В каких случаях все-таки стоит склонить клиента к обращению за медицинской помощью? 5.

Какие формы страха можно отнести к патологическим? 6.

В чем заключается тактика консультанта в работе с клиентом, испытывающим страх?