Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте

1

Нарушения психических функций и отклонения в их развитии целесообразно рассматривать с точки зрения состояния формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка, т. е. тех двух сфер, которые ла- терализуются по доминантности в левом и правом полушариях.

Кроме того, формирование перцептивной сферы на всех уровнях ее иерархии связано с формированием афферентной составляющей функциональных систем, в то время как формирование речевой сферы, где речь выступает как высшая форма регуляции всех видов психической деятельности, представляет собой верхний, регуляторный этаж в эфферентной составляющей функциональных систем.

В работах Э. Г. Симерницкой, ставшей инициатором нейропсихо- логического обследования детей в отечественной нейропсихологии, приводятся результаты исследования речевых и перцептивных функций. В этих работах был установлен принципиальный факт, что у детей, так же как и у взрослых, поражения разных мозговых структур приводят к качественно различным нарушениям психических функций. Таким образом, функциональная неравнозначность различных мозговых структур в обеспечении психических функций отчетливо выступает не только у взрослых, но и у детей. Особенно важен этот факт в отношении речевых функций, формирование которых активно идет в детском возрасте.

Полученные Э. Г. Симерницкой результаты позволяют утверждать, что уже в 5-6 лет (возраст, начиная с которого ребенок считается доступным для обследования большинством нейропсихологических методов) отдельные зоны мозга вносят разный вклад в осуществление психических функций.

Особенности исследования речевых функций. На речевые расстройства у детей в значительно большей степени, по сравнению со взрослыми, влияют такие факторы, как характер и длительность мозго- вого поражения, острота его возникновения и др.

Особенно отчетливо нарушения речевых функций проявляются не- п°средственно после повреждения мозга или при быстро развивающих- Ся процессах.

С другой стороны, в литературе часто можно встретить указания на То> что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать ПРИ любой латерализации патологического процесса. Например, у де тей чаще, чем у взрослых, нарушения речи возникают при правосто* ронних поражениях мозга.

В этом смысле нарушение психических функций оказывается свя- занным с проблемой межполушарной асимметрии. В ходе онтогенеза одно из полушарий мозга является ведущим, доминантным для тех или иных функций. Наличие сформированной доминантности у взрослого человека приводит к появлению характерных симптомов при нарушении работы левого или правого полушария. При нарушениях работы одного из полушарий в детском возрасте возникает иная симптоматика, и это ставит вопрос о том, с чем она связана, что она отражает.

Несовпадение нарушений речи у детей и взрослых послужило основой для гипотез, согласно которым в формирующемся мозге одно из полушарий способно приобретать функции, генетически запланированные для другого.

Например, в концепции исходной эквипотенциальности полушарий (Э. Леннеберг, М. Газзанига) предполагается, что на ранних этапах онтогенеза оба полушария в одинаковой степени участвуют в речевых процессах. В дальнейшем, по мере созревания мозга, начинается прогрессивная латерализация, в ходе которой левое полушарие постепенно становится доминантным по речевым функциям, а завершается этот процесс к пубертатному возрасту.

Э. Леннеберг при этом считает, что ведущую роль в последовательной латерализации играют обучение и воздействие окружающей среды.

М. Газзанига предполагает, что латерализация связана с формированием мозолистого тела, которое наступает относительно поздно. Благодаря созреванию межполушарных связей левое полушарие приобретает способность тормозить активность правого полушария.

Однако в литературе можно найти свидетельства, которые противоречат предположению об одинаковом участии двух полушарий в обеспечении речевой функции в раннем онтогенезе. Д. Мелфис показала, что у недельных младенцев вызванные потенциалы давали большую амплитуду реакции в левом полушарии при звуках человеческой речи (9 младенцев из 10) и большую амплитуду в правом полушарии при неречевых звуках - шум, музыкальные аккорды (10 младенцев из 10). Эти данные могут означать, что мозг анатомически и физиологически от рождения подготовлен к переработке речи.

Эти данные противоречат концепции эквипотенциальности и в большей степени соответствуют концепции инвариантной, или запрограммированной, латерализации (М. Кинсборн), согласно которой левополушарная специализация по речи существует уже при рождении и не подвергается последующим изменениям. По мнению автора этой концепции, специализация левого полушария по речевой функции имеет место задолго до того, как начинает формироваться речь и ребенок усваи вает язык. Она существует в виде заранее запрограммированной способности нервного субстрата левого полушария обслуживать речевую функцию и проявляется в большей активации этого полушария при речевой стимуляции.

Речевые расстройства у детей характеризуются нестойкостью и быстрым обратным развитием. Такое спонтанное восстановление может происходить в интервале от нескольких дней или недель до двух лет.

Э.Г.Симерницкая отмечала, что у подавляющего большинства детей речь восстанавливается до такой степени, что они могут проходить обучение в нормальной школе.

Сторонники концепции эквипотенциальности объясняли это переходом речевых функций в «викариирующие центры» симметричных отделов правого полушария мозга. Со способностью таких «центров» брать на себя функции поврежденных отделов противоположного полушария связывалась возможность восстановления любых функций, нарушающихся в результате очагового поражения мозга.

В то же время специальные тесты показывают, что существует специфика в развитии речи у детей, у которых было удалено левое полушарие в младенчестве (до 5 месяцев). Например, М. Денис и Г.Витакер предлагали таким детям, достигшим возраста 9-10 лет, определить, какое из нижеприведенных предложений правильно с точки зрения смысла и построения: «Мне уплатил деньги мальчик», «Мне уплатила деньги женщине», «Я уплатил деньги мужчиной». Верно определили правильное предложение здоровые дети и ребенок, у которого в младенчестве было удалено правое полушарие.

Таким образом, за относительную сохранность речи у детей с повреждениями левого полушария отвечает, по-видимому, пластичность мозга, возможности которой в ранний период огромны. С возрастом пластичность уменьшается, и дети более старшего возраста после ле- востороней гемисферэктомии, сохраняя способность устной речи, допускают грамматические ошибки, хуже понимают речь.

Это означает, что передача функции в другое полушарие приводит к формированию иной системы, не соответствующей той, которая была предуготована, запрограммирована логикой нормального созревания мозга, более того, эта система может быть неадекватна исходной и по своим возможностям.

Период, во время которого может произойти передача речевых функций из одного полушария в другое, весьма ограничен. По данным разных авторов, такое перемещение ограничивается возрастом от 5 до Ю лет. В более позднем возрасте восстановление является неполным, а в конце периода полового созревания - резко ограниченным.

В то же время, несмотря на различие теоретических концепций, касающихся онтогенеза доминантности полушарий по речи, большинство из них основано на представлении о том, что в детском возрасте правое Полушарие играет значительно большую роль в речевых процессах, чем У взрослых.

о

225

0 Марцинковская

Развивая эти представления и используя методологические принцу пы теории системной динамической локализации ВПФ, Э. Г. Симерниц. кая выдвинула гипотезу, которая позволяет объяснить эмпирические факты: следует исходить из того, что удельный вес право- и левополу- тарных компонентов речевой деятельности не одинаков на разных ступенях онтогенеза и что в детском возрасте правополушарные компоненты играют более важную роль, занимают больше места в общей структуре речи, чем у взрослых.

С точки зрения формирования функциональных систем это может означать, что на начальных стадиях онтогенеза в иерархическом взаимодействии наиболее активно функционирующих звеньев у детей правополушарные звенья выступают ведущими.

Овладение языком приводит к опосредованным речью формам поведения и произвольному уровню организации высших форм психической деятельности. Э. Г. Симерницкая отмечает, что, по данным результатов нейропсихологических исследований, только этот сознательный и произвольный уровень организации речевой деятельности, а не сам факт ее осуществления, обеспечивается структурами доминантного по речи полушария мозга. Формы речевой деятельности, не организованные в систему логических кодов, не столь доступны для сознательной, произвольной регуляции, поэтому протекают при ведущем участии не левого, а правого полушария.

Поскольку недостаточная осознанность и произвольность как раз и являются наиболее характерными особенностями детской речи, естественно предположить, что она в большей степени опирается на структуры правого, а не левого, полушария.

Изучение специфики, отличительных особенностей проявления речевых расстройств при органических повреждениях мозга в детском возрасте, их различий у детей и взрослых - одна из важнейших задач современной клинической нейропсихологии детского возраста.

Специфика исследования перцептивных процессов. В зарубежных исследованиях межполушарная организация перцептивных процессов рассматривается с точки зрения двух основных концепций: концепции материальной специфичности (Б. Милнер) и концепции специфичности механизмов переработки информации в каждом из полушарий, родившейся в результате исследований расщепленного мозга, начатых Р. Сперри и М.Газзанигой.

Согласно первой из них, левое полушарие связано с переработкой вербального материала независимо от модальности его поступления, правое полушарие ориентировано на стимульный материал невербальной (перцептивной) природы.

Вторая концепция связывает левое и правое полушария с разными стратегиями переработки перцептивной информации независимо от вербальной или невербальной его природы. Правое полушарие обеспечивает симультанные пространственные синтезы, левое - последовательные, временные синтезы.

Любая информация может требовать первого или второго способа переработки. Соответственно в зависимости от того, какой способ переработки требуется для поступающей информации, доминантным для разных психических функций выступает либо левое, либо правое полушарие.

Отечественная концепция исходит из предположения о специфичес- к0м вкладе каждого из полушарий в перцептивные процессы: каждое полушарие вносит свой специфический вклад в осуществление любой психической функции при ведущей, доминантной роли для каждой функции либо левого, либо правого полушария. Данные нейропсихологии согласуются с этим положением, поскольку нарушения перцептивных процессов фиксируются при поражении не только правого, но и левого полушария.

У детей, так же как и у взрослых, перцептивные нарушения в большей степени проявляются при повреждении правого полушария. При этом разные отделы правого полушария играют различную роль в обеспечении перцептивных процессов. При поражениях теменной доли в основном наблюдаются нарушения пространственных представлений, при поражении височной доли - нарушения запоминания невербального материала.

Согласно многим данным, перцептивные процессы у детей при поражениях мозга нарушаются достаточно отчетливо и могут превосходить по выраженности аналогичные нарушения у взрослых.

Особенно отчетливо это проявляется в восприятии «зашумленных» фигур, при определении локализации звука, при кроссмодальном переносе от слуха к зрению. Ранние поражения мозга приводят в последующем к трудностям пространственной ориентации, ошибкам при копировании.

В целом ведущая роль правого полушария в перцептивных процессах отчетливо проявляется уже в дошкольном возрасте. По данным нейрофизиологических исследований, такая специализация обнаруживается и раньше, даже в младенчестве, однако клинических данных (в силу возрастной специфики нейропсихологических методов) по этому поводу нет.

Причины и специфика заболеваний нервной системы в детском возрасте. Поражения нервной системы, с учетом причин, приводящих к разным патологическим состояниям, отклонениям в психическом развитии ребенка, можно сгруппировать следующим образом. 1.

Перинатальные поражения нервной системы, обусловленные вредными воздействиями в период беременности, во время родов и в Ранний послеродовой период (перинатальный период - с 28-й недели ВнУтриутробной жизни плода по 7-е сутки после рождения). К патогенным факторам можно отнести: заболевания матери (интоксикацию, инфекции, токсикозы и др.); повреждения нервной системы во время Родов вследствие акушерских манипуляций; средовые воздействия в ВиДе различных экологических факторов.

Более раннее время воздействия на нервную систему приводит к более выраженным клиническим проявлениям в будущем, при ЭТОМ разные вредные влияния могут приводить к сходным последствиям.

Наиболее часто в перинатальной патологии встречаются асфиксия (кислородная недостаточность) при рождении и внутричерепные родовые травмы (кровоизлияния в мозг, нарушения мозгового кровообращения). 2.

Наследственные заболевания нервной системы, связанные с изменениями генетической информации.

Для наследственных заболеваний характерен прогрессирующий тип развития нарушений, прямое или опосредствованное поражение определенных отделов мозга, периферических отделов нервной системы, мышц. Дегенеративные процессы могут локализоваться в конкретных отделах нервной системы - мозжечке, экстрапирамидной и пирамидной системах. С другой стороны, например, при наследственном нарушении обмена аминокислот (фенилкетонурии), образуются вещества, токсически воздействующие на центральную нервную систему, что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов миелинизации. 3.

Инфекционные заболевания нервной системы наиболее часто встречаются в детской неврологии. Инфекционные процессы могут захватывать различные отделы нервной системы, оболочки, сосуды мозга. К поражениям головного мозга относятся энцефалиты - воспаление вещества мозга, менингиты - воспаление мозговых оболочек. 4.

Черепно-мозговые травмы составляют около половины всех случаев травматических повреждений в детском возрасте. 5.

Опухоли головного мозга у детей составляют до 5 % случаев органических повреждений центральной нервной системы. У мальчиков новообразования встречаются несколько чаще, чем у девочек. 6.

Эпилепсия - хроническое прогрессирующее наследственно-обусловленное или приобретенное заболевание, сопровождающееся расстройствами сознания, судорогами, психическими изменениями.

Причины возникновения повреждений центральной нервной системы многообразны, к ним можно, в самом общем виде, отнести биологические (врожденные) и средовые, обусловленные различными внешними воздействиями.

Отрицательное влияние наследственности связано с наследственными заболеваниями, болезнями родителей (наркомания, алкоголизм, токсикомания), неудачным сочетанием генетических кодов родителей и др.

Неблагоприятное влияние на протекание внутриутробного развития оказывают травмы, токсикозы, стрессы, тяжелые соматические заболевания, экологические факторы и т. д.

В постнатальном периоде на возможные отклонения в формировании нервной системы и психическом развитии ребенка оказывают действие те же факторы, но существенную роль начинает играть и такой фактор, как социальная ситуация развития ребенка.

Спецификой проявления опухолей мозга в детском возрасте является то, что опухоли у детей характеризуются непропорционально большим размером по отношению к объему и массе мозга ребенка по сравнению с размерами таких же опухолей у взрослого. Опухоль может занимать большую территорию, охватывать смежные доли. В связи с этим при проведении нейропсихологического обследования оценку локализации следует соотносить либо с исходным местом роста опухоли, либо с зоной ее преимущественной локализации. 7.4.