ГЕНЕЗИС ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ ВРАЧЕВАНИЯ И ПРАВ ПАЦИЕНТОВ

Проблема неблагоприятных исходов в медицинской практике всегда привлекала взоры исследователей, поскольку важна как для врачебной деятельности, так и для юридической теории и практики.

Деятельность врачей с давних времен довольно жестко регламентировалась посредством различных социальных норм (морали, религии, права); в рабовладельческом обществе в случаях неблагоприятных исходов болезни врачей жестоко наказывали; существовала абсолютная ответственность целителя за смерть больного. Приведем пример из свода законов вавилонского царя Хаммурапи, правившего в 1792— 1750 гг. до нашей эры: § 218. «Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо 46 бронзовым ножом и лишает его глаза, то ему должно отрезать пальцы»30.

Вред, равный причиненному, предписывал в качестве наказания древнеримский источник права - Законы XII таблиц: «Если причинить членовредительство и не помириться с потерпевшим, то пусть и ему самому будет причинено то же самое»31. В Римском праве широко применялось понятие «ошибки», в т.ч. и в отношении к врачебной деятельности (закон Аквилия). К ошибкам относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание помощи.

В древнем Египте врачи в своей деятельности должны были руководствоваться правилами «Священной книги». Если врач лечил в полном соответствии с этими правилами, то независимо от исхода лечения он освобождался от ответственности. Та же позиция изложена и в Римском праве. В древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за продажу ядов, аборт и кастрацию.

В эпоху раннего христианства появились суровые законы за неоказание помощи больному.

Черниловский З.М. Хрестоматия по общей истории государства и права. - М., 1996. - С. 22. 31

Хрестоматия по истории Древнего Рима / Под. ред. С.Л. Утчен- ко. - М., 1962. - С. 68.

Слово «врач» появилось в России в XI в. и произошло от славянского глагола «врать» - заговаривать, говорить, уговаривать. В средние века врачевание считалось чародейством. Поэтому за вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление. История Древней Руси сохранила сведения о болезни и смерти сына Великого князя Иоанна III. Лекарь Леон, лечивший княжеского сына, после его смерти по приказанию Великого князя подвергся умерщвлению. Другого лекаря по имени Антон, лечившего татарского князя Ка- ракучу, после смерти последнего зарезали «яко овцу».

В конце XVII века первыми официальными документами, предусматривающими наказание за ненадлежащее врачевание, были Указы 1686 и 1700 гг., вошедшие в полное собрание законов Российской империи под названием «Боярский приговор о наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным». В первом из этих указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью».

Законодательные акты Петра I определяли требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: «Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, 48 умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог». В Морском уставе Петра I говорилось: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то оной яко зло- творец наказан будет, якобы своими руками его убил или какой уд отсек».

Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году и с незначительными частными дополнениями просуществовал до октября 1917 года.

Пирогов писал, что каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь внутреннюю потребность скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей, менее сведущих.

В 1917 году государство монополизировало право на МП: было принято свыше 200 декретов и постановлений по вопросам здравоохранения. Порядок проведения лечебно-профилактических и хирургических вмешательств был определен декретом «О профессиональной работе и правах медицинских работников». В 1918 году принят декрет о Всероссийских съездах врачей, проводившихся с 1885 года и действовавший до 1995 года.

В последующем, вплоть до начала 90-х годов XX века, правовые акты, регламентирующие деятельность медицинских работников, определялись с позиции норм социалистического законодательства. Советский период характеризуется ростом числа норм, предусматривающих уголовную, административную и гражданскую ответственность медицинских работников.

Во второй половине XX в. законодательное закрепление прав и интересов пациента стало приобретать международный характер. Особый подход к правам пациента обусловлен наблюдающейся во всех демократических странах тенденцией возрастания роли прав и свобод человека. 50

Начиная со второй половины 70-х гг. появляется ряд важных документов международного значения, посвященных правам пациента.

Рекомендации Совета Европы по правам больного и умирающего (1976 г.); Резолюции Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения «О здоровье для всех» (1977 г.); Хартия по правам больничных пациентов (1979 г.); Лиссабонская декларация о правах пациента (1981 г.); Права пациента в Европе (ВОЗ, 1993 г.); Амстердамская декларация о политике в области обеспечении прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.); Копенгагенская Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994 г.), Документы Всемирной медицинской ассоциации (Токийская декларация (1975 г.), Лиссабонская декларация о правах пациента (1981 г.), Декларация об эвтаназии (1987 г.), Декларация о трансплантации человеческих органов (1987 г.), Хельсинкская декларация (1989 г.), Декларация о проекте "Геном человека" (1992 г.), Международный кодекс медицинской этики (1983 г.), Заявление о торговле живыми органами (1985 г.), Заявление о политике в области охраны здоровья детей (1987 г.), Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов (1987 г.), Заявление о халатном отношении врачей к своим обязанностям (1992 г.) и др. Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента, проходившее в Амстердаме с 28 по 30 марта 1994 г., приняло «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения (Prin ciples of the Rights of Patien is in Europe: A Common Framework)», представляющие собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств - членов ВОЗ.

Опубликованные в Амстердамской декларации «Основы концепции прав пациента в Европе» декларируют общечеловеческие права и права пациента (пациент(ы) - здоровый (здоровые) или больной (больные) потребитель (потребители) медицинских услуг).

Провозглашенная в Амстердамской декларации политика предусматривает следующие стратегические направления: 1)

принятие законодательных и подзаконных актов, определяющих права и обязанности пациентов, представителей медицинских профессий и учреждений здравоохранения; 2)

принятие периодически пересматриваемых медицинских и других профессиональных кодексов, хартии прав пациентов и аналогичных документов, созданных на основе согласия и взаимопонимания между представителями граждан, пациентов, медицинских работников и политиков; 3)

развитие сотрудничества среди и между пациен- тами, производителями и поставщиками медицинских услуг, учитывающего различия взглядов здоровых граждан и потребителей медицинских услуг; 4)

оказание поддержки со стороны правительства в создании и работе неправительственных общественных организаций, деятельность которых связана с отстаиванием прав пациентов; 5)

привлечение средств массовой информации с целью информирования населения в области прав пациентов и потребителей медицинских услуг; 6)

обеспечение проведения исследования с целью оценки и документирования эффективности законодательных мер и других методов и инициатив, предпринятых в различных странах в области соблюдения прав пациента.

Проведенное Европейским региональным бюро ВОЗ сравнительное исследование по правам пациентов в Европе, основанное на данных 1988 - 1989 гг., показывает, что большинство действующих в европейских странах законодательных актов в этой области касается каких- либо отдельных аспектов прав пациента или их проявления в особо конкретных условиях.

53

существует только в Нидерландах и Финляндии. Стоит отметить, что почти ни в одной стране Западной Европы нет специального законодательства по правам пациента. Спорные вопросы между пациентом и лечебным учреждением решаются в рамках гражданского и уголовного законодательств.

Вслед за этим в 90-е годы в России был принят ряд важнейших законов, регламентирующих медицинскую деятельность и права пациентов. Право гражданина на охрану здоровья и МП закрепила Конституция РФ в ст. 41. Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную МП в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование (ст. 25). Значительным событием в области охраны здоровья населения России стало принятие 22 июля 1993 г. Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, которые были разработаны Институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.В. Семашко, при участии ученых, экспертов, депута- тов19. При подготовке данного Закона были использованы международные правовые акты (Декларация прав человека, Европейская стратегия по достижению здоровья для всех (ВОЗ, 1980 г.), Европейская хартия по окружающей среде и охране здоровья (1989 г.)), отечественный опыт, предложения по совершенствованию работы органов здравоохранения, повышению качества медицинского обслуживания и профилактических мероприятий.

Данный закон закрепил общие основания правовой ответственности медиков (п. 11 ст. 68 - право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании МП) и значительно расширил права пациентов.

Статью 30 Основ можно назвать в этом смысле революционной, содержащей обширный перечень прав пациента.

уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2)

выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; 3)

обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4)

проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5)

облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6)

сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении; 7)

информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; 8)

отказ от медицинского вмешательства; 9)

получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10)

получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11)

возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании МП; 12)

допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; 13)

допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предо- 56 ставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В статье также отмечается, что в случае нарушения прав пациента он может обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ, в котором ему оказывается МП, в соответствующие профессиональные ассоциации, лицензионные комиссии, в суд.

В те же годы был принят целый ряд законов, более детально регулирующих отдельные направления практической медицинской деятельности и права пациентов: -

Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; -

Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»; -

Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; -

Федеральный закон от 9 июня 1993 г. № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов»; -

Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»; -

Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86 «О лекарственных средствах»; - Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3 «О наркотических средствах и психотропных веществах»; -

Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»; -

Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; -

Федеральный закон от 20 июня 2000 г. № 91 «О внесении дополнений в Закон Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека»; -

Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Представленные в Основах законодательства права пациентов полностью соответствуют правам пациентов, изложенным в Законе о медицинском страховании. Закон определяет виды медицинского страхования, права и обязанности участников медицинского страхования, источники финансирования и другие аспекты страховой медицины.

Принятие Закона о медицинском страховании знаменовало собой переход отношений «пациент - система здравоохранения» из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования. При этом пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования. Граж- 58 данско-правовое регулирование отношений «пациент - страховщик, пациент - страхователь» реализуется через договоры медицинского страхования, что создает новые возможности для защиты прав пациентов.

В Законе о медицинском страховании предусматривается также персонификация пациента через страховой полис ОМС (ст. 5), право выбора врача, медицинского учреждения и СМО, предъявление иска страхователю, СМО и медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение ущерба здоровью (ст. 6).

Основным документом в системе ОМС является страховой полис, который юридически оформляет права пациента и обязательства системы ОМС по оказанию МП. Страховой полис является именным и персонализирует права пациентов и обязательства системы ОМС по оказанию МП надлежащего качества и объема, установленных территориальной программой ОМС, что является определенной гарантией равнодоступности МП. Он позволяет фиксировать каждый случай нарушения обязательств по медицинскому страхованию перед конкретным гражданином, создавая документальную основу для возбуждения исков.

Другой функцией страхового полиса является возможность его использования в будущем для стимулирования приверженности граждан здоровому образу жизни,

59 если принцип «здоровый платит за больного» заменить на формулу «здоровый кредитует больного» и проводить накопления неиспользованного страхового взноса.

Страховой полис также создает возможность для урегулирования вопросов медицинского обслуживания российских граждан за рубежом.

Вопросы защиты прав пациентов затрагивают и другие законы, в числе которых Законы «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ-инфекцией», «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О лекарственных средствах» (права пациентов, участвующих в клинических испытаниях лекарственных средств), «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Во всех названных нормативно-правовых актах за пациентом закрепляется статус равноправного субъекта в отношениях, связанных с оказанием ему МП.

Права пациентов охраняются также гражданским, трудовым и уголовным законодательством, а также Законом о защите прав потребителей, Федеральным законом от 18 июля 1995 г. № 108-ФЗ «О рекламе».

Процессуальный порядок защиты прав пациента предусмотрен действующим Гражданским процессуаль- 60 ным кодексом РФ от 14 ноября 2002 г. № 138-ФЗ (далее - ГПК РФ) и Уголовно-процессуальным кодексом РФ от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ (далее - УПК РФ).

Последнее десятилетие ХХ века характеризуется не только становлением в нашем государстве системы обязательного медицинского страхования, но и значительным расширением сферы платных медицинских услуг.

Обеспечению оказания качественной МП посвящены Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденные Постановлением Правительства РФ20. Данные Правила устанавливают, что дополнительные к гарантированному объему бесплатной для граждан МП платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно- ортопедической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей. Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности.

Платные медицинские услуги населению оказываются государственными и муниципальными медицинскими учреждениями по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Медицинские учреждения обязаны обеспечить соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

Контроль за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг населению, а также правильностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранения и другие государственные органы и организации, на которые в соответствии с законами и иными правовыми актами Российской Федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений.

Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с 62 указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

За невыполнение правил предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями соответствующее медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг.

В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности21 лицензированию подлежит выполнение медицинских работ и услуг по оказанию доврачебной, скорой и неотложной, амбулаторно-поликли- нической, санаторно-курортной, стационарной (в том числе дорогостоящей специализированной) МП по соответствующим медицинским специальностям, включая проведение профилактических медицинских, диагностических и лечебных мероприятий и медицинских экспертиз, применение методов традиционной медицины, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях.

Лицензирование медицинской деятельности осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития РФ или органами исполнительной власти субъектов РФ, которым Министерство здравоохранения и социального развития РФ передало по соглашениям с ними свои полномочия по лицензированию указанной деятельности.

Лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного в нем вида медицинской деятельности в течении установленного срока и определяет обязательные для исполнения требования (условия) его осуществления.

В случае если лицензиат осуществляет несколько видов медицинской деятельности одновременно, в лицензии каждый вид медицинской деятельности указывается отдельно.

Если застрахованный обращается за медицинской помощью в какое-либо медицинское учреждение, он имеет право поинтересоваться, что указано в лицензионных документах: какие виды медицинской деятельности разрешены к применению в данном лечебном учреждении, по какому адресу, на какой срок. Данную информацию ему обязана предоставить администрация ЛПУ. Кроме того, информацию о наличии лицензии у того или иного медицинского учреждения можно получить в территориальной лицензионной комиссии.

Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, 64 получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения и социального развития РФ, - также сертификат специалиста и лицензию.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан (ст. 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).

Вышеприведенный обзор нормативно-правовых актов по вопросам защиты прав пациентов демонстрирует определенный прогресс в этой области.

В нашей стране принята, но не реализована отраслевая целевая программа на 2003 - 2007 гг. «Управление качеством в здравоохранении», создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социаль- ного развития (Росздравнадзор)22. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 6 апреля 2004 г. № 155 на указанную Федеральную службу возложены функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития, в том числе за медицинской деятельностью. Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 323 утверждено Положение о Росздравнадзоре. К полномочиям этого ведомства отнесен контроль над осуществлением судебно-медицинских и судебно-пси- хиатрических экспертиз. Однако до настоящего времени нет четкого определения пределов компетенции Росз- дравнадзора при осуществлении таких полномочий относительно судебно-медицинской экспертизы.

Дальнейшая разработка правового обеспечения здравоохранения должна включать детализацию прав пациента, разработку механизмов их гарантии и защиты, вопросов соотношения прав пациентов с правами и обязанностями врачей, обеспечение лучшего понимания имеющихся прав самими пациентами.

Таким образом, развитие законодательства в сфере охраны здоровья насчитывает более чем тысячелетнюю историю, отражаясь сквозь призму общественного строя и политической ситуации. Современный период характеризуется системными изменениями, затронувшими менталитетные основы существовавших десятилетия отношений между врачом и пациентом. Вместе с тем действующее законодательство регулирует в основном административно-организационные и управленческие отношения в области здравоохранения, меньше внимания уделяя механизмам правовой защиты пациентов. Формирование и утверждение правовых норм в области здравоохранения в ряде случаев опережает изменения, происходящие в общественном сознании людей, в восприятии содержания и значимости законодательного обеспечения вопросов взаимоотношения врача и пациента. В современных условиях во многом декларативными остаются нормы о правах пациента, наблюдается неуважительное, негуманное отношение к пациенту на всем протяжении лечебного процесса, начиная с обращения в регистратуру лечебного учреждения, в нарушении прав пациента на получение информации о заболевании, методах лечения, диагностики и т.д., в неоказании либо некачественном оказании МП. Права пациента не реализуются в полной мере и при возмещении ущерба, так как доказать наличие дефектов оказания МП весьма сложно.

Наиболее частой причиной судебных разбирательств, как гражданских, так и уголовных, являются факты недолжного оказания либо неоказания медицинской помощи лицам, нуждающимся в такой помощи.