НАЗНАЧЕНИЕ, ПРОВЕДЕНИЕ И ОЦЕНКА ЗАКЛЮЧЕНИЯ СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

При расследовании рассматриваемых видов преступлений (как и при исковом производстве) значительное место отводится комиссионной судебно-медицинской экспертизе (СМЭ). Следует отметить несколько названий, существующих для обозначения данного вида экспертизы: СМЭ КМП (качества МП), судебная экспертиза по вопросам лечебной деятельности, СМЭ по материалам дела, СМЭ по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников.

Ее назначение, проведение и оценка отличается особой спецификой.

В науке выделены ее задачи - это установление: -

наличия или отсутствия дефектов (упущений) в действиях врача (медсестры, фармацевта); -

нарушений в организации МП в данном лечебном учреждении; -

прогноза правильного лечения и возможных причин неблагоприятного исхода; -

наличия объективной возможности у врача предвидеть неблагоприятные последствия своих действий (в силу полученного образования и квалификации); -

механизма медицинского события, связанного с оказанием МП определенному пациенту по поводу имевшейся у него болезни или травмы, их характера и тяжести; -

последовательности действий медицинских работников, осуществляющих врачебный процесс в интересах пациента, и их соответствия медицинским правилам; -

этапа врачебного процесса и (или) медицинского мероприятия, обусловившего наступление неблагоприятного для пациента исхода оказанной ему МП; -

времени возникновения, развития и обнаружения ятрогении, степени ее тяжести; -

характера и результативности действий медиков по устранению ятрогенных последствий; -

непосредственной причины наступления неблагоприятного исхода оказанной МП; -

описания с медицинских позиций причинно-следственной связи между неблагоприятным исходом и действиями медицинского работника; -

степени тяжести вреда, причиненного пациенту.

Экспертизу проводят по постановлению следователя (определению суда), в котором излагаются фабула дела, вопросы, подлежащие решению экспертами и объекты исследования.

Правильно и своевременно ли диагностировано имевшееся у пациента заболевание или травма? -

Правильно, своевременно, полно, достаточно и эффективно ли осуществлялось лечение больного или пострадавшего? -

Имеется ли причинная связь между характером диагностики, лечением и неблагоприятным исходом? —

Имелся ли благоприятный прогноз при правильной и своевременной диагностике, а также полноценном лечении? —

Если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении больного или пострадавшего, то в чем они заключаются, и как они повлияли на ухудшение состояния здоровья пациента или на наступление смертельного исхода?

При подготовке к экспертному исследованию важно собрать как можно больше медицинских документов. Здесь особую значимость приобретают вопросы взаимодействия экспертов и следователя (дознавателя, суда). На практике, к сожалению, эксперты не проявляют инициативу в уведомлении субъектов доказывания о необходимости дополнения объектов исследования конкретными документами. Между тем данная обязанность закреплена за экспертом-организатором (докладчиком) в п. 12.4 Инструкции по организации и производству экспертных исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы: «... истребование в установленном порядке через лицо или орган, назначивший экспертное исследование, недостающих материалов и вещественных доказательств (объектов исследования)»44.

Объектами экспертного исследования являются не

только медицинские документы (в том числе и объекты гистологических и других исследований), но и показания свидетелей и обвиняемых, другие материалы дела, в которых содержатся сведения о времени и симптомах заболевания потерпевшего, о течении болезни и ее исходе, о действиях медицинского персонала по обследованию больного и оказанию помощи больному. К последним, на наш взгляд, следует отнести и заключение ТКЭД, выявившей факт материальной подделки медицинских документов.

Необходимо отметить, что небрежное ведение медицинской документации и отсутствие стандартов оформления и перечня документов по некоторым медицинским специальностям45 зачастую создает дополнительные возможности и для искажения информации, содержащейся в документах, а также затрудняет проведение экспертиз.

Особенностями проведения данной СМЭ являются: 1)

комиссионный характер исследования; 2)

возможность сочетания исследования объектов всех видов СМЭ (не только документов, но и вещественных доказательств, в первую очередь, гистологических препаратов), а также живых лиц, при необходимости трупов; 3)

ретроспективный характер исследования ранее изученных объектов;

только сопроводительных медицинских документов, отражающих процесс взаимодействия конкретного пациента и медицинских работников, но и официальных, которые разработаны для неограниченного круга потенциальных пациентов: нормативно-ведомственной (приказы, распоряжения министра здравоохранения), административной (положения, приказы, распоряжения по ЛПУ), технологической (медицинские стандарты, рекомендации, методические пособия, руководства, инструкции, регулирующие процесс оказания МП).

Важное значение приобретает предварительный анализ качества МП (КМП), проводимый территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМСом), так как его результаты являются одним из объектов исследования СМЭ.

В отличие от так называемых ведомственной или вневедомственной экспертиз качества МП, судебно-медицинская экспертиза, проводимая в рамках возбужденного уголовного дела, имеет процессуальную силу, а само заключение экспертов, согласно ст. 74. УПК РФ, наряду с показаниями эксперта, является допустимым доказательством по делу.

Если экспертиза назначается по поводу летального исхода и к моменту ее проведения труп успевают захоронить, основными объектами исследования могут служить различные медицинские документы: история болезни, амбулаторная карта, медицинская книжка, протокол вскрытия трупа, гистологические препараты внутренних органов умершего, прижизненные и посмертные рентгенограммы, образцы крови, взятой для лабораторных исследований и др.

Если труп не захоронен, необходимо производить повторное вскрытие. Иногда возникает необходимость в повторном вскрытии и эксгумации. По данным проведенного исследования, к моменту производства комиссионной СМЭ было произведено захоронение во всех случаях, только по одному делу производилась эксгумация (№ 2004/0015, прокуратура Чаинского р-на Томской области). В зависимости от характера вопросов и патологии в комиссию необходимо приглашать квалифицированных врачей определенной специальности, имеющих не только достаточные теоретические знания, но и большой опыт практической врачебной деятельности. Председателем комиссии обычно назначают наиболее опытного судебно-медицинского эксперта (например, главного су- 208 дебно-медицинского эксперта Минздрава, республиканского или областного эксперта и др.).

При выборе врачей в качестве экспертов особое значение приобретает выполнение требований уголовно- процессуального закона (ст.ст.

Для получения более объективного заключения наиболее целесообразно ее производство в другом регионе с высшим медицинским учебным заведением и зарекомендовавшим себя хорошим качеством бюро судебно- медицинский экспертизы с гарантией оплаты самой экспертизы и работы внештатных врачей-специалистов.

В этом случае местным органам здравоохранения, руководителям лечебно-профилактических учреждений, вузов и научно-исследовательских институтов законом предусмотрено по требованию начальника бюро судебно-медицинской экспертизы беспрепятственно выделять врачей-специалистов соответствующего профиля (хирургов, акушеров-гинекологов, терапевтов и пр.) и квалификации.

Следует особо подчеркнуть, что вероятность получения независимого заключения в регионах с привлечением «местных» главных специалистов органов здравоохранения может быть сведена к нулю из-за соблюдения корпоративных интересов. Независимо от того, по чьему решению проводится комиссионная СМЭ, состав комиссии (за исключением, когда это оговорено в постановлении о назначении экспертизы) формирует руководитель учреждения или его заместитель по экспертной работе. На него же (или его заместителя) возлагается организация ее производства.

Проведение комиссионных СМЭ регламентировано тремя базовыми нормативно-правовыми документами: Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31.05.2001 г. № 73-Ф3 (во многом дублирующим УПК РФ) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы» от 24.04.2003 г. № 161 (раздел XII).

Так, в соответствии с «инструкцией» один из экспертов данной комиссии может выполнять роль эксперта-организатора (докладчика). В его задачи входит: получение и хранение материалов дела, вещественных доказательств в период производства экспертного исследования; оформление акта вскрытия посылки с вещественными доказательствами; истребование в установленном порядке через лицо или орган, назначивший 210 экспертное исследование, недостающих материалов и вещественных доказательств (объектов исследования); извещение правоохранительного органа, назначившего исследование, о необходимости проведения дополнительных следственных действий (эксгумация трупа, госпитализация в стационар для обследования, допрос потерпевшего, обвиняемого с участием членов комиссии и т.п.); уведомление о продлении срока производства экспертного исследования, либо получении согласия на использование методов, которые могут привести к необратимым изменениям свойств или уничтожению вещественных доказательств; ведение иной переписки с лицом или органом, назначившим экспертное исследование; составление к назначенному сроку вводной и исследовательской частей заключения комиссии экспертов; подготовка необходимых материалов к совместному анализу полученных результатов; оформление заключения комиссии экспертов.

Не менее важен вопрос, кем с правовой точки зрения являются врачи-клиницисты, не состоящие в штате судебно-экспертного учреждения и привлекаемые к производству судебно-медицинской экспертизы.

211 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», относятся аттестованные работники государственного судебно-экспертного учреждения, производящие судебную экспертизу в порядке исполнения своих должностных обязанностей.

Ст. 57 УПК РФ определяет эксперта как «лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном настоящим Кодексом, для производства судебной экспертизы и дачи заключения». А ст. 195 УПК РФ говорит о том, что судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями.

Таким образом, врачей-клиницистов, включенных в состав экспертной судебно-медицинской комиссии, нельзя называть судебно-медицинскими экспертами. Исходя из смысла приведенных статей УПК РФ, их следует называть экспертами, членами экспертной комиссии, осуществляющей производство комиссионной (возможно комплексной) судебно-медицинской экспертизы.

Ряд проблем возникает при наименовании указанных экспертных комиссий. С точки зрения УПК РФ (ст. ст. 200, 201) они являются комиссионными, а с точки зрения ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» (ст.ст. 22, 23) - комплексными или ко- 212 миссионными. Изучение практики показывает, что следователи и судьи также по-разному называют указанные экспертизы, но чаще всего - комиссионными.

Порядок формирования экспертной комиссии, если в ее состав должны быть включены эксперты, работающие в разных учреждениях, ни в ФЗ, ни в УПК РФ четко не определен. Статья 14 ФЗ говорит лишь о том, что руководитель государственного судебно-экспертного учреждения не вправе самостоятельно, без согласования с органом или лицом, назначившим судебную экспертизу, привлекать к ее производству лиц, не работающих в данном учреждении.

Очевидно, в соответствии со смыслом ст. 195 и ст. 198 УПК РФ удовлетворение этого ходатайства должно оформляться постановлением следователя или суда, однако в тексте закона это не оговорено. Следует подчеркнуть, что руководитель государственного судебно-экспертного учреждения может рекомендовать следователю конкретные медицинские учреждения или конкретных специалистов-медиков, которых желательно включить в состав экспертной комиссии. Иные варианты формирования экспертной комиссии не могут считаться соответствующими процессуальному законодательству РФ.

В последнее время некоторые адвокаты рассматривают судебно-медицинскую экспертизу как медицинскую услугу и, защищая интересы своего клиента, как потребителя этой услуги, пытаются применять к экспертам Закон о правах потребителя. Такие утверждения применительно к государственным судебно-медицинским экспертным учреждениям не соответствуют действующему законодательству и являются неприемлемыми.

Государственными судебно-экспертными учреждениями являются специализированные учреждения федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов федерации, созданные для обеспечения исполнения полномочий судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей и прокуроров посредством организации и производства судебной экспертизы (ст. 11 ФЗ).

Оценка заключения эксперта также осуществляется в соответствии с ФЗ, а также с процессуальным законодательством, причем права потребителя к этому отношения не имеют. Работники органов следствия и судьи потребителями судебно-медицинской услуги не являются.

В большинстве случаев ведущую роль в возникновении дефектов играл сам характер действий медицинс- 214 ких работников: невыполнение всего объема диагностических мероприятий, определяемых инструкциями или здравым смыслом, нарушение тактики или техники при осуществлении тех или иных лечебных мероприятий, например, недостаточная предоперационная подготовка перед сложным вмешательством или недостатки в ведении послеоперационного периода и контроля за пациентом, или даже самих основополагающих принципов оказания соответствующего вида помощи, внимание только к одной системе организма в ущерб другим, упорство в выставлении одного и того же диагноза при существенном изменении клинической картины.

Никакие доказательства, в том числе и экспертное заключение, не имеют заранее установленной силы и должны оцениваться судом, прокурором, следователем и лицом, производящим дознание, по их внутреннему убеждению.

Общие теоретические основы оценки следователем и судом заключения эксперта представляются в принципе исследованными. В наиболее концентрированном виде они изложены в теории доказательств уголовного процесса. Однако наличие таких теоретических исследований не исключает необходимости изучения практических приемов и методов оценки экспертного заключения применительно к каждому конкретному виду судебной экспертизы.

Как известно, оценка заключения эксперта включает в себя: анализ соблюдения порядка подготовки, назначения и проведения экспертизы (и последствий его нарушения, если оно допущено); анализ соответствия заключения эксперта заданию; анализ полноты заключения; оценку научной обоснованности заключения; оценку содержащихся в заключении эксперта фактических данных с точки зрения их относимости к делу и места в системе доказательств.

При ознакомлении со структурой экспертного документа в первую очередь следует обратить внимание на формальные атрибуты документа: использование специального бланка, соблюдение установленной структуры документа; наименование, наличие порядкового номера, соответствующих штампа и печати экспертного учреждения, подписи эксперта; грамматически правильно или ошибочно, аккуратно или неряшливо исполнен документ. Уже такое предварительное ознакомление с документом может дать определенное представление об экспертах, их отношении к делу, стиле работы учреждения, которое он представляет.

К примеру, по уголовному делу, возбужденному прокуратурой г. З. по материалам проверки о факте ненадлежащего оказания МП гр-ну М., структура экспертного заключения выглядит нелогично: сначала 216 представлены вопросы следователя и выводы, а затем в виде приложения - «обстоятельства дела», в которых повторно изложены вопросы следователя; затем следует так называемое исследование, представляющее собой перенесение содержания медицинских документов с краткими замечаниями экспертов в скобках, протоколов допросов и характеристик на хирурга и заведующего хирургическим отделением.

Выяснение полноты и правильности заполнения вводной части. Правильно и полно составленная вводная часть содержит сведения: о времени и месте проведения экспертизы; условиях, в каких она осуществлялась; о документе, на основании которого проведена; об объектах исследования; о предварительных сведениях, известных к моменту начала экспертизы. Качество оформления вводной части также характеризует эксперта, его дисциплинированность и аккуратность, отношение к выполнению закона и инструкций. Вводная часть документа судебно-медицинской экспертизы содержит прямую информацию о личности и квалификации экспертов. Из нее можно узнать фамилию, имя и отчество экспертов, занимаемую должность (состоит ли в штате судебно-медицинского учреждения или привлечен в качестве врача-эксперта для разового проведения экспертизы), стаж экспертной работы, квалификационную категорию, наличие ученой степени и ученого звания. Признаками, позволяющими судить об объективной компетенции экспертов, является указание сведений об их образовании, специальности, ученой степени (звании), занимаемой должности, длительности пребывания в должности эксперта по определенной специальности и специализации.

Вместе с тем в УПК РФ (ч. 1 ст. 204) и Федеральном законе «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ст. 25) два последних признака не указаны и избрана не вполне, на наш взгляд, удачная формулировка «стаж работы». Это ведет к тому, что далеко не все члены экспертной комиссии могут являться специалистами той сферы медицины, которая затронута конфликтной ситуацией. И если о специализации членов комиссии косвенно можно судить по наименованию их должности, то указание на занимаемую должность председателя экспертной комиссии этого сделать не позволяет.

Необходимо иметь в виду, что в учреждениях судебно-медицинской экспертизы существует определенная специализация экспертов: танатологи, гистологи, химики и др. В отдельных случаях такие экспертизы могут проводить и врачи-эксперты, не состоящие в штате судебно-медицинских учреждений. Существуют определенные требования к составу экспертных комиссий и при экспертизах по делам о профессиональных наруше- 218 ниях медицинских работников, при несоблюдении которых экспертиза должна быть признана неправомочной, выводы ее — не заслуживающими доверия.

В процессе производства экспертизы, как правило, возникают вопросы, имеющие узкоспециальное значение, для решения которых привлекают опытных специалистов из разных областей клинической медицины. Встречающиеся утверждения о комплексном характере рассматриваемой категории экспертиз, рекомендуют раздельное составление и подписание выводов ввиду якобы "некомпетентности" судебно-медицинских экспертов в вопросах "клинического" характера (Капустин А.В., Исаев А.И., 2004). Действительно, с формальной точки зрения, эти экспертизы, как правило, выполняются экспертами, являющимися, согласно Номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ, утвержденной Приказом МЗ РФ от 27 августа 1999 г. №337, врачами-специалистами разных специальностей (врачами судебно-медицинскими экспертами, а также, с учетом потребностей, обусловленных обстоятельствами конкретного дела, врачами иных клинических специальностей). Однако закон оперирует понятием не «врачи разных специальностей», а «эксперты разных специальностей» (ст.ст. 200, 201 УПК РФ, ст.ст. 22, 23 ФЗ РФ») что не одно и то же. Кроме того, с содержательной точки зрения все эксперты, участвующие при производстве рассматриваемой категории экспертиз, имеют высшее профессиональное медицинское образование, что дает основания считать их специалистами в одной и той же области человеческих знаний - медицине. Это вполне позволяет, например, врачам судебно-медицинским экспертам самостоятельно, при необходимости - с использованием той или иной специальной литературы, сформировать и обосновать собственное мнение по тем или иным вопросам «клинического» характера, что подтверждается текущей экспертной практикой. При этом единственным критерием правильности мнения, сформированного по тому или иному "клиническому" вопросу, является не принадлежность врача к той или иной врачебной специальности, а соответствие этого мнения истине и его достаточная обоснованность. Участие в составе экспертной комиссии высококвалифицированных специалистов-клиницистов способствует наиболее полному и квалифицированному анализу той или иной конкретной клинической ситуации. Однако, в силу равенства процессуального статуса всех экспертов, мнение одних не обязательно для других, что является залогом независимости экспертов и объективности проводимых ими исследований. Изложенное дает основания утверждать, что врачи судебно-медицинские эксперты при производстве судебно-медицинской экспертизы вправе участвовать 220 наравне с экспертами-клиницистами в формулировании общих выводов, в т.ч. по вопросу "клинического" характера, и наоборот. В свою очередь, рекомендации о раздельном составлении и подписании выводов судебно- медицинскими экспертами и экспертами-клиницистами, не соответствующие сложившейся экспертной практике, следует расценивать как не обоснованные (Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2007).

В исследовательской части приводится изложение процесса экспертного исследования: описание объектов экспертизы, применяемые методы и полученные результаты. Изложение должно носить описательный характер и быть объективным. Изучение исследовательской части может оказаться продуктивным лишь при условии, что следователь и суд обладают некоторым запасом знаний о свойствах исследуемых объектов, о видах механических повреждений, возможных осложнениях и исходах травм, основных судебно-медицинских признаках, их значении и др. Эти знания будущий юрист приобретает в процессе вузовского курса судебной медицины.

Анализ исследовательской части может дать определенное представление об объеме проведенного исследования, о состоянии объекта экспертизы, его существенных особенностях, полноте отражения обнаруженных изменений.

При выявлении в исследовательской части каких- либо дефектов (неполноты исследования, непонятности изложения и т. д.) целесообразно допросить эксперта по поводу обнаруженных недостатков и убедиться, насколько качественно, полно и квалифицированно проведено исследование. В случае сомнений в правильности и полноценности составления документа судебно-медицинской экспертизы можно проконсультироваться у руководителей бюро судебно-медицинской экспертизы. Если будет выявлена некомпетентность эксперта или недобросовестное отношение его к делу, возникают основания для назначения повторной судебно-медицинской экспертизы.

Официальные требования к выводам следующие. Выводы в заключении экспертов судебно-медицинской экспертизы являются их научно-обоснованным мнением, сформулированным на основании объективных данных экспертизы, экспертного анализа обстоятельств дела и данных медицинской науки. Указанные объективные данные должны вытекать из вводной и исследовательской частей протокола. Выводы (заключение) оформляются в соответствии с поставленными на разрешение экспертизы вопросами. Они должны также содержать экспертную оценку объективных данных, выявленных в процессе экспертизы, которые, 222 по мнению эксперта, имеют значение для дела. Их следует излагать ясно, конкретно, избегая, по возможности, специальных медицинских терминов. Экспертное суждение по каждому выводу должно быть мотивировано — обосновано фактическими данными.

Нами проведен анализ качества оформления «Заключений эксперта» трупа при смерти в лечебных учреждениях и выявлены дефекты, связанные с оценкой экспертом характера консервативного лечения, темпа умирания, характера реанимационных мероприятий, инструментальных исследований, участия консультантов, сведений о взятии крови и мочи для анализа на этанол, а также использование этих сведений для аргументированного ответа на вопросы правоохранительных органов (глава VII).

При оценке выводов судебно-медицинской экспертизы необходимо обращать внимание на следующее.

Понятность выводов. Выводы экспертизы должны быть понятными для лиц, не имеющих специального медицинского образования. Поэтому при формулировании выводов эксперты должны либо избегать употребления специфических медицинских терминов, заменяя их общепонятными словами, либо, употребляя тот или иной специальный термин, разъяснять в скобках его смысл. Однако нередко в экспертных выводах можно встретить множество медицинских терминов, не знакомых широкому кругу людей.

Полнота выводов. На все поставленные вопросы должны быть даны четкие и полные ответы. При анализе экспертных заключений можно обнаружить такие недостатки: вопрос вообще оставлен без ответа; ответ дан в такой неопределенной форме, что он никак не проясняет ситуацию; ответ дается не на поставленный, а на какой-то другой вопрос. При обнаружении такого рода недостатков необходимо, допросив эксперта, установить их причину.

Возможны ситуации, когда в силу каких-то обстоятельств эксперты не могут дать определенный ответ на некоторые вопросы. В подобных случаях эксперты в заключении должны отметить, что решить поставленный вопрос не представлялось возможным и объяснить почему.

Неотъемлемой частью комиссионной СМЭ по рассматриваемой категории дел является выяснение вопросов о характере и степени вреда, причиненного здоровью. Законодателем не разъясняется понятие «вреда здоровью», что вызывает различные суждения в среде ученых-юристов и судебно-медицинских работников по этому поводу.

Проблема усугубляется тем, что в ст. 79 прежнего УПК РСФСР предусматривалось обязательное уста- 224 новление характера телесных повреждений, как и УК РСФСР содержал в нормах аналогичный критерий в качестве квалифицирующего признака, однако, также не раскрывал его содержание. В действующем УПК РФ (п. 2 ст. 196 УПК РФ) формулировка «характера телесных повреждений» заменена «характера и степени вреда, причиненного здоровью», в УК РФ также включено понятие «вред здоровью».

Что же побудило законодателя отказаться от привычной терминологии, заменив традиционную степень тяжести «телесных повреждений» на «вред здоровью»?

Под телесными повреждениями в судебно-медицинской литературе понимается «причинение вреда здоровью, выразившееся в нарушении анатомической целости и физиологической функции тканей и органов, под воздействием факторов внешней среды»72.

Само повреждение рассматривается судебными медиками как «нарушение анатомической целости или функционального состояния ткани, органа или части тела, вызванное внешним воздействием»73.

Почти аналогичное определение (за исключением различия в союзе «или») содержится в ведомственном

нормативном акте - п. 2 «Правил судебно-медицинского 72

Судебная медицина. Учебник для вузов / Под ред. В.В. Томилина. - М.: ИНФРА-М-НОРМА, 1996. - С. 219. 73

Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е. Судебная медицина: Руководство. - Смоленск, 1998. - С. 549. определения степени тяжести телесных повреждений» (далее Правила 1978 г.), утвержденных приказом Министерства здравоохранения СССР №1208 от 11.12.1978 г., где в п.2 указывается: «С медицинской точки зрения, под телесными повреждениями следует понимать нарушение анатомической целости или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате воздействия факторов внешней среды».

В комментариях к Правилам 1978 г. указывается, что телесное повреждение с точки зрения уголовного права, это «противоправное, умышленное или неосторожное, без намерения лишить жизни, причинение одним лицом вреда здоровью другого лица. Причиняемый вред здоровью может быть в виде нарушения анатомической целости тканей или органов, либо - нарушения их функции.

«Под вредом здоровью понимаются либо телесные повреждения, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических46.

Ранее применявшиеся «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью», утвержденные приказом МЗ РФ № 407 от 10.12.1996 г., отменены приказом Минздрава России № 361 от 14.09.2001 г., од- нако новый вариант «Правил» взамен отмененных не подготовлен. Ранее действовавшие «Правила судебно- медицинского определения степени тяжести телесных повреждений», введенные приказом МЗ СССР № 1208 от 11.12.1978 г., не соответствуют ныне действующему уголовному законодательству: УК РФ предусматривает не степень тяжести телесных повреждений, а вред, причиненный здоровью.

Временный выход из сложившейся ситуации предложен в письме Главного судебно-медицинского эксперта Минздрава России В.В. Томилина от 13.11.2001 г. № 28 -12/518 - 01:

«1. Следственным работникам при назначении судебно-медицинских экспертиз по определению тяжести вреда здоровью строго руководствоваться требованиями действующего уголовно-процессуального законодательства и Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». 2.

При формулировании перед судебно-медицинскими экспертами вопросов, касающихся определения тяжести вреда здоровью, использовать терминологию, содержащуюся в соответствующих статьях Особенной части Уголовного кодекса Российской Федерации. 3.

Судебно-медицинским экспертам при проведении судебно-медицинских экспертиз по определению тяжести

227

вреда здоровью руководствоваться критериями, изложенными в «Правилах судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» № 1208 от 11 декабря 1978 г., используя при формировании ответов на поставленные перед ними вопросы терминологию, содержащуюся в действующем уголовном законодательстве».

Следователи берут за основу «вред здоровью», предусмотренный отмененным на сегодняшний день приказом № 407, поскольку именно этот критерий как квалифицирующий признак, то есть вред здоровью, предусматривает Уголовный кодекс Российской Федерации. Любопытно отметить, что в Красноярском крае и в Ленинградской области судебно-медицинские эксперты при определении вреда здоровью вообще руководствуются единственным приказом № 407 как наиболее приемлемым и соответствующим требованиям уголовного законодательства. Проведенный опрос судебно-медицинских экспертов СОБ СМЭ г. Красноярска аналогичным образом показал, что приказ № 407, по непонятным причинам отмененный Министром юстиции РФ, представляется для большинства экспертов наиболее совершенным по сравнению с действующим приказом № 1208. Большая часть опрошенных на вопрос, что, по их мнению, конкретно необходимо сделать для более эффективной работы экспертов, высказалась о давно назрев- 228 шей необходимости введения в практику новых Правил, регламентирующих установление вреда здоровью.

Однако до настоящего времени не принят нормативный акт, адаптирующий установление правил определения тяжести вреда здоровью в соответствии с действующим уголовным и уголовно-процессуальным законодательством. Сегодня судебно-медицинским экспертам при формировании выводов в своих заключениях приходится руководствоваться приказом № 1208 от 11.12.1978 г. и ссылаться на отмененный приказ № 407, описывая значимость повреждений по тому и другому приказу. Как видится, подобную практику нельзя признать удачной.

Следует подчеркнуть, что регламентация решения экспертных задач, непосредственно связанных с дефектами оказания МП и их последствиями, не нашла своего места в указанных выше приказах МЗ. В настоящее время с точки зрения причиненного вреда оценивать ятрогении здоровью не просто. Поэтому встречаются экспертные выводы с такими формулировками: «Согласно Приказу Минздрава СССР № 1208 от 11 декабря 1978 г. заболевания оценке тяжести вреда здоровью не подлежат»; «Согласно п. 31 данного приказа, последствия телесных повреждений, возникающие при оказании МП, сами по себе не являются основанием для оценки тяжести вреда здоровью». Обратимся к п. 31 данного приказа: «Обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений, а также другие последствия телесных повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании МП и т.п., сами по себе не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений (выд. нами). В подобных случаях судебно-медицинский эксперт обязан указать в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения, и в какой причинной связи он находится с данным телесным повреждением».

Как видим, речь идет о том, что нельзя механически изменять квалификацию тяжести телесных повреждений без надлежащей оценки причин ухудшения состояния, в том числе обусловленных дефектами оказания МП. Поэтому во втором вышеуказанном экспертном выводе: «последствия» (от дефектов оказания МП) «не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений» наблюдается неправильное толкование нормативного положения Приказа. Таким образом, при явной весьма слабой приспособленности Приказа для использования по «врачебным» делам данный пункт все же не нацеливает экспертов не давать оценку дефектов МП, 230 обусловивших неблагоприятные последствия, настаивает на том, что нельзя «уходить» от решения вопросов по оценке тяжести.

Как представляется, термин «вред здоровью» хотя и считается более широким, включающим телесные повреждения, однако классификация посягательств на здоровье по степени тяжести почти не изменилась. При этом термин «вред здоровью» более адекватен для использования в экспертных исследованиях по «врачебным» делам. Отмена же приказа 1996 г. не означает отмену самого понятия «вред здоровью». Поэтому с учетом оставшихся практически неизменными критериев оценки тяжести, нет оснований «уходить» от ответов на вопросы о вреде здоровью или телесных повреждениях. С этих же позиций следует необоснованной считать и такую формулировку экспертных выводов: «Не установлено каких-либо объективных данных, свидетельствующих о том, что в период нахождения на лечении в стационаре у гр-на X. имели место телесные повреждения в судебно-медицинском понимании этого термина, поскольку ни основное, ни сопутствующие заболевания и осложнения таковыми не являются. Обоснованные хирургические вмешательства производились в процессе оказания больному МП и поэтому судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью не подлежат. К этой же категории относится

231

и факт пребывания в брюшной полости больного инородного тела - «перчаточного дренажа», обнаруженного и удаленного в ходе произведенной ему (дата) операции».

Приведем фрагмент другого экспертного заключения: «Отламывание катетера и попадание его части в правые отделы сердца не является телесным повреждением и не подлежит судебно-медицинской оценке». Возникает вопрос: а разве по признаку опасности для жизни такое попадание нельзя считать тяжким вредом (тяжким телесным повреждением)? Коль скоро такое «попадание» стало причиной смерти (по мнению самих экспертов), то, безусловно, является опасным для жизни! Однако столь необоснованный экспертный вывод не помешал следователю прокуратуры прекратить дело за отсутствием состава преступления.

С учетом изложенного предлагаем в будущей экспертной методике в содержание понятия «вред здоровью» включить и термин «ятрогении» с их классификацией и разновидностями, в том числе оставление (попадание) инородных предметов в полости тела.

Логическая форма вывода. По своей логической форме выводы эксперта представляют собой суждения. Суждение есть «форма мысли, в которой утверждается или отрицается что-либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений и которая обладает свойством выражать либо истину, либо ложь». 232

Для изложения экспертных выводов могут быть использованы различные виды суждений: утвердительное (или отрицательное) суждение действительности, суждение возможности (или невозможности), «не исключающее» суждение и др. Вместе с тем вывод может быть сформулирован в категорической (суждение достоверности) или предположительной (суждение вероятности) форме.

Разумеется, сама по себе логическая форма, в которой изложен экспертный вывод, не позволяет судить об истинности или ложности вывода. Не всякий категорический вывод является обязательно истинным, как и не всякий предположительный вывод указывается как ошибочный. При оценке логической формы следует стремиться уяснить, имелись ли достаточные данные для категорического вывода или почему вывод сделан в предположительной форме. Такую оценку делают путем анализа аргументации. Предположительный экспертный вывод, если он не подкреплен другими доказательствами по делу, не может иметь решающего значения.

Наличие и убедительность аргументации (мотивировки). Экспертные выводы должны быть мотивированными. Это значит, что эксперты обязаны не только изложить свой вывод, но и указать аргументы, его подтверждающие. Немотивированные выводы являются неубедительными и не только могут быть, но, как пока-

233 зывает практика, часто оказываются ошибочными. К немотивированным выводам следует относиться крайне критически, и при их наличии необходимо путем подробного допроса эксперта убедиться, на каких объективных данных основан тот или иной вывод. Если же выводы мотивированы, то надлежит выяснить, во-первых, соответствуют ли приведенные аргументы объективным данным, изложенным в исследовательской части документа судебно-медицинской экспертизы и, во-вторых, достаточны ли приведенные аргументы для обоснования вывода.

Чтобы установить, насколько тот или иной вывод согласуется с обнаруженными при исследовании объективными данными, не противоречит ли он этим данным, надо каждый экспертный вывод сопоставить с тем, что изложено в исследовательской части. При сопоставлении в одних случаях могут быть выявлены аргументы, подтверждающие вывод эксперта, в других — основания для сомнений в правильности экспертного вывода. Любопытно проследить, как комиссия экспертов исследует ответ на вопрос: «Соответствовало ли проводимое лечение установленному диагнозу, и правильно ли он был установлен, если неправильно, то кем, и что не было установлено?» Обращает на себя внимание запись в исследовательской части: «При осмотре заведующим ОРИТ (дата, время) впервые за время лечения записано, что «Повязки в месте стояния дренажей промокли отделяемым сине-зеленого цвета со специфическим запахом ... взят посев на флору и чувствительность... произведена соответствующая коррекция лечения и палатного режима (позднее установлено, что имелась синегнойная инфекция). Затем представлена запись лечащего врача М. «Дренажи убраны», в скобках замечание экспертов о том, что не указаны вид, количество и точная локализация дренажей. «По дренажам в постдиафрагмальном пространстве - умеренное отделяемое. Промывание раствором хлоргексидина. Введен диоксидин...».

Таким образом, произошло сильное нагноение раны (сине-гнойная инфекция), при этом не отражено количество и локализация используемых дренажей. Однако сравнивая данное описание с вышеприведенными экспертными выводами (о перчаточном дренаже), можно заключить, что мотивировка и обоснование отсутствуют, а описательная часть заключения противоречит резолютивной.

В любой ситуации следует стремиться понять логику рассуждений экспертов, уточнить на какие объективные данные опирается каждый вывод. При этом для проверки правильности выводов в ряде случаев целесообразно обращение к специальной медицинской и судебно-медицинской литературе (учебникам, руководствам, монографиям, справочникам). Довольно часто требуется консультация опытного незаинтересованного специалиста.

235

В случаях, когда выявляются расхождения или противоречия между исследовательской частью и выводами эксперта, необходимо допросить эксперта о причине этих разногласий. Если же допросом эксперта возникшие сомнения не будут устранены, целесообразно назначить повторную экспертизу.

Соблюдение экспертами пределов своей компетенции. Выводы в заключении не должны выходить за пределы специальных познаний экспертов. Однако при экспертизе правильности действий медицинских работников на разрешение экспертных комиссий иногда ставятся вопросы о виновности, ответственности определенных лиц медицинского персонала, о том, являются ли их действия халатностью, небрежностью, врачебной ошибкой и т. д. Экспертные комиссии, вместо того чтобы отказаться от решения не входящих в их компетенцию правовых вопросов, в ряде случаев берутся их решать. Подобные «выводы» не имеют доказательственного значения.

Где грань, разделяющая правовые и специальные вопросы? Представляется, что она там, где нормативные положения конкретизируются в специальных правилах. В логическую цепь, позволяющую выявить дефекты в медицинских мероприятиях, должны включаться те этапы МП, где вероятнее всего произошло событие, затем те правила стандартов, которые в наибольшей степени 236 связаны с событием. К примеру, в упомянутом случае решающее значение имеет факт оставления в ране материала (перчаточного дренажа), используемого в ходе операции. Поэтому логическую цепь рассуждений можно представить в следующем виде: надлежащее оказание МП — надлежащее оказание хирургической помощи — соблюдение правил асептики и антисептики — соблюдение этапа ревизии — отражение этапа ревизии в протоколе операции — указание количества, вида и точной локализации используемых материалов. Ту же последовательность можно представить и в обратном порядке. Переход нормативных положений в специальные правила происходит на этапе перехода к правилам асептики и антисептики. Поэтому формулировка вопросов должна отражать этот «низовой» уровень рассуждений, где речь идет о соблюдении специальных правил. Более высокий уровень рассуждений - сфера компетенции правоприменителя (следователя, суда). Поэтому вопрос о причинно-следственной связи в конечном итоге - компетенция правоприменителя.

Наличие противоречия между выводами. Наличие противоречий между выводами в одном и том же заключении бесспорно свидетельствует, что хотя бы один из

выводов является неверным. Однако такие грубые про-

237

тиворечия, когда в одном из выводов что-то утверждается, а в другом то же самое категорически отвергается, то есть противоречия, видимые «невооруженным» глазом, в экспертных заключениях почти не встречаются. Чаще можно столкнуться с противоречиями, которые не сразу бросаются в глаза и для выявления которых нужен хотя бы минимальный анализ содержания выводов и вытекающих из них следствий.

По ряду материалов проверки, а также уголовных дел нам удалось найти и сравнить так называемые «рабочие» экспертные документы и итоговые, вошедшие в официальное заключение комиссионной СМЭ, которые противоречат друг другу. Приведем фрагменты рабочего документа эксперта по материалам проверки по факту смерти пациента после небрежно выполненной и запоздалой операций:

«Сразу же после операции появилась желтуха (более вероятно-механическая). Но при этом была Т-38 и сохраняется стойкий лейкоцитоз.

11-12 сутки после операции - вызван к больному.

К этому сроку не разрешена желтуха, появилось необычное отделяемое из раны в подреберье. Есть большой лейкоцитоз до 24 тыс.

Повязка в правом подреберье промокает серозно- гнойным отделяемым. 238

14-15 сутки после операции. В эти сроки стойко держится лейкоцитоз, температура 37.2-37.4оС, механическая желтуха ятрогенного характера, гнойное отделяемое из раны в правом подреберье, есть клиника внутрибрюшного осложнения (парез кишечника, задержка стула). Все показания к билиарной декомпрессии холе- цистостоме + холецистограции и ревизии раны на предмет этиологии гнойного процесса (если нет дуоденального свища, то откуда гной. Причина должна быть). У больного явная угроза гнойного холангита; признаки, позволяющие подозревать осложнения в брюшной полости, не проводится декомпрессия, УЗИ - исследование.

Нагноение диагностировано 26.07.2004 т.е. чуть меньше месяца. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса при первой операции явно недостаточное. Нет ревизии и дренирования заднего отдела поддиафрагмального пространства за серповидной связкой. К этому сроку билирубин еще высокий до 44, что предполагает и возможность ревизии билиарного тракта. В общем, операция выполнена не в полном объеме. Нет УЗИ - исследования. При второй операции практически ничего не сделано, тем более через такой доступ как расширение к мечевидному отростку.

В динамике всего послеоперационного периода - обильное гнойное отделяемого из раны, несмотря на плевраль-

239

ную пункцию жидкость остается. В плевральной полости есть наслоения воспалительного характера. Из раны обильный гной. При промывании около печени - резкий кашель - это разрушена диафрагма.

Таким образом, основой легочных осложнений явился недренируемый или неадекватно леченый поддиафраг- мальный абсцесс, признаки формирования которого уже прослеживаются с 10.07.2004 в виде стойкой температуры, пареза кишечника, высокого лейкоцитоза, изменения характера экссудата из раны в правом подреберье. При наличии дополнительных показаний к операции (механическая желтуха больше 10 дней) и симптомов предполагающих гнойные внутрибрюшные осложнения не проводится экстренная операция.

Операции (неадекватные по объему) проводятся только через 16-18 дней с момента первых признаков развития внутрибрюшной патологии 26-28.07.2004.

А через 1 месяц (13.08.2004 г.), естественно, формируется бронхо-плевро-абдоминальный свищ из-за разрушения диафрагмы недренируемым гнойником в поддиафраг- мальном пространстве. Доказательством существования заднего поддиафрагмального гнойника является длина раневого канала - около 20 см. С этого все и началось.

Хирургические операции по поводу поддиафраг- мального абсцесса выполнены несвоевременно и в не- 240 достаточном для адекватной санации гнойного очага объеме. Последствием неадекватной и несвоевременной санации гнойного очага в поддиафрагмальном пространстве явилось длительное течение гнойного процесса в поддиафрагмальном пространстве».

А вот выводы, вошедшие в официальное заключение комиссионной СМЭ: «Причиной ухудшения состояния больного, связанного с выполненной операцией, явилась механическая желтуха и холангит, развившиеся в послеоперационном периоде вследствие сдавления холедоха извне при выполнении операции резекции желудка, что не имеет прямой причинно-следственной связи со смертью больного». (Наш комментарий: конечно, это не было причиной смерти, а явилось началом цепи патологических процессов, которые наряду с другими дефектами МП (пропуск срока вмешательства по ликвидации первого дефекта и его неполный объем) привели к смерти пациента).

Далее по тексту комиссионной СМЭ: «МП... оказана своевременно и в полном объеме . С учетом осложненного течения основного заболевания, формирования стеноза привратника и пенетрации (термин экспертами не разъяснен, согласно медицинской энциклопедии, это осложнение язвенной болезни в виде распространения разрушающего процесса в толщу соседнего органа) язвы оперативное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки вы-

241

полнено по показаниям, в оптимальные сроки, с использованием адекватных данной клинической ситуации ради- кальныхметодов лечения и т.д.».

Как видно, здесь совсем не упоминается ни о каких упущениях, недостатках, дефектах. Было вынесено решение об отказе в возбуждении уголовного дела в связи с отсутствием состава преступления.

Приведем фрагмент официального экспертного заключения по другому случаю, когда также было отказано в возбуждении уголовного дела:

«МП по поводу деформации ногтевой пластинки и послеоперационного осложнения в виде гангрены 3 пальца оказаны в полном объеме.

Оперативные вмешательства при удалении ногтевой пластинки и ампутация пальца при гангрене выполнены технически правильно, при адекватном обезболивании в виде местной анестезии.

Возникновение некроза тканей 3 пальца в первые сутки послеоперационного периода не связано с инфекционным процессом, что предполагает использование в лечебной схеме у Д., не отраженных в меддокументах, достаточно специфических воздействий или факторов, вызывающих острое нарушение артериального кровотока в области 3 пальца правой кисти. В послеоперационном периоде с 01.01.2006 по 04.01.2006 не обеспечено необ- 242 ходимое в подобных случаях врачебное наблюдение в связи с возникшим непосредственно после операции осложнением - начинающейся гангреной 3 пальца правой кисти».

А для сравнения приведем «неофициальную, рабочую» часть экспертных наблюдений:

«На первые сутки после операции: признаки нагноения.

Боль в 3 пальце правой кисти, Т-37.8оС. Отек, гиперемия, скудное гнойное отделяемое в области п/о раны, швы прорезались. Дистрофические изменения мягких тканей пальца.

Со слов больного «большая опухоль».

Далее мы не имеем наблюдения в течении 5-ти суток, хотя больной остается тревожным с п/о осложнением.

На 6-е сутки мы имеем очаг некроза на концевой фаланге 1.0х1.0 см.

Через две недели -12.01.2006 г.: -

незначительная боль в области пальца сохраняется (характер боли не свойственен для гнойного воспаления). -

12.01.2006 г.: «Перевязка: скудное гнойное отделяемое, концевая фаланга черного цвета, местами струп, участок некроза в области средней фаланги» Превалирует продолжающийся ишемический некроз тканей пальца над гнойным воспалением.

16.01.2006 г.: Повязка сухая. Концевая и частично средняя фаланги некротизированы, покрыты струпом,

243

в пределах средней фаланги намечается демаркационная линия. Рекомендована ампутация 3 пальца в пределах здоровых тканей на уровне основной фаланги.

На этот период (3-я неделя) имеем сухой некроз 3 пальца с четкой демаркационной линией.

20.01.2006 г.: Операция - ампутация пальца. Заживление первичным натяжением в сроки до 10 дней при обезболивании лидокаином, со швами и дистрофическими изменениями в пальце!!!!

Заключение по истории болезни. В постоперационном периоде мы имеем сухую гангрену (концевая фаланга черного цвета, местами струп, участок некроза в области средней фаланги. Концевая и частично средняя фаланги некротизированы, покрыты струпом, в пределах средней фаланги намечается демаркационная линия) пальца на уровне средней фаланги с четкой демаркацией, которая началась уже на первые сутки (отек, гиперемия, скудное гнойное отделяемое в области п/о раны, швы прорезались) после удаления ногтя и имеет сосудистый генез (назначение сосудистой терапии), так как нет превалирования гнойной деструкции тканей (скудное гнойное отделяемое, повязки сухие при гангрене, в п/о периоде не отмечалась повышенная температура).

Гангрена пальца наступила после операции на фоне неизмененных мягких тканей пальца, при отсутствии 244 фоновой, предрасполагающей к гангрене, патологии, на фоне какой-то травмы в детстве».

Как видно, одни выводы предназначены для официальных органов, другие - для внутреннего пользования, чтобы подтвердить свою компетентность. Так проявляется механизм сокрытия истины в экспертных заключениях. Такая «двойственная позиция» экспертов ярко прослеживается в делах, где потерпевшие неактивны, не обжалуют необоснованные процессуальные решения, не имеют родственников, проживающих по месту проведения расследования.

Случаи дачи заведомо ложного экспертного заключения не относятся к экспертным ошибкам и должны влечь ответственность по ст. 307 УК РФ.

Помимо вышеуказанных противоречий, удалось обнаружить прямо противоположные выводы экспертов в сходных случаях и ситуациях. Так, по уголовному делу № 2002/790 (ч. 2 ст. 109 УК РФ, прокуратурой Октябрьского р-на г.Томска)установлено, что 25.01.2002 г. в 9 часов Ш., являясь врачом анестезиологом-реаниматологом, в ходе подготовки к плановой операции - краниопластике дефекта черепа слева, обнаружив трудности при интубации трахеи И., находящемуся в состоянии вводного наркоза, не приняла мер к выводу из наркоза пациента, у которого в результате многократных не удавшихся по-

245 пыток интубации трахеи развилась гипоксия, в 9 часов 50 минут констатирована смерть. К материалам дела приобщены копии из публикации «Трудности при интубации трахеи» под редакцией Латто, Роузена (М., Издательство «Медицина», 1989), где указано, что врач-анестезиолог при осуществлении своей деятельности должен избегать повторных и длительных попыток интубации, т.к. это может привести к развитию гипоксии, поэтому в таких случаях анестезию необходимо прекратить и больного разбудить. Согласно заключению СМЭ смерть наступила от развившейся дыхательной гипоксии в результате многократно не удавшихся попыток интубации трахеи и неадекватной вентиляции легких. Между неправильными действиями анестезиолога и наступлением смерти имеется прямая причинная связь.

По другому уголовному делу № 01/44 (прокуратура Октябрьского р-на г. Томска, 2001 г.) с аналогичной ситуацией и причиной смерти судмедэксперты, не упоминая об обязанности анестезиолога вывести больного из состояния наркоза при неуспешной попытке интубации, делают вывод о правильности действий анестезиолога.

Наличие противоречий между экспертными выводами и другими доказательствами по делу. Если выводы эксперта противоречат каким-то другим материалам дела (это обычно легко обнаруживается), то проводится 246 тщательная проверка собранных доказательств — и экспертного заключения, и других материалов, которыми располагает следствие.

В случаях, когда выявляется сомнительность экспертных выводов, следует допросить экспертов, решить вопрос о назначении повторной СМЭ.

Ярким примером служат материалы проверки (почему-то без номера) прокуратуры С-го района г. К. по заявлению Г. о смерти из-за поздней диагностики и неправильного лечения его жены П. В апреле 2005 г. П. с болями в области живота была госпитализирована в отделение кардиологии ЦРБ г. М47. Лишь 26.04.2005 г. П. была переведена в краевую клиническую больницу, где ей был выставлен диагноз: «гнойно-септический аппендицит с перитонитом», и только 02 мая 2005 года проведена операция, после которой женщина, не приходя в сознание, скончалась 19.05.2005 г.

Выводы СМЭ обескураживают. В особенности выделенные курсивом: «Диагноз острого аппендицита, разлитого перитонита выставлен правильно, подтверждается объективными и морфологическими данными. Оперативное вмешательство выполнено на высоком профессиональном уровне (!) Поздняя диагностика аппендицита связана с особенностями развития заболевания в условиях тяжелой сопутствующей патологии и церебральных нарушений. Лечение основного заболевания и коррекция сопутствующей патологии в послеоперационном периоде проведено на должном уровне в соответствии с тяжестью основной и сопутствующей патологии.

На всех этапах оказания МП больной П. схемы лечения и тактика ведения соответствовали выставленному диагнозу, который рассматривался как основной по критериям тяжести и опасности для жизни».

Однако согласно данным, изложенным в жалобе потерпевшего супруга, никаких церебральных нарушений и тяжелой сопутствующей патологии у жены не было, в том числе и прединфарктного состояния, а выводы экспертов были сделаны под давлением заинтересованного в исходе конфликта руководящего должностного лица Бюро СМЭ.

Чаще всего перед экспертами обнаруживается проблема выяснения причины ятрогении, обусловившей вред здоровью или смерть, патогенетические признаки которой не могут быть свойственны одной причине, то есть представляющие собой неспецифические признаки, как правило, недостаточные для формулирования вывода. При производстве экспертизы «вычленение следствий обуславливает необходимость анализа цепочки причинно-следственных отношений, соотношение их с

Судебно-медицинские эксперты, выясняя развитие причинной связи, сталкиваются с динамическими и статистическими закономерностями. В динамических закономерностях связь причины и следствия носит функциональный характер, то есть может выражаться в виде конкретных математических формул, в отличие от статистических закономерностей, когда связь является вероятностной, то есть может проявиться или не проявиться.

В целом, механизм развития патологического процесса включает в себя этапы, последовательно сменяющие друг друга, «каждый из которых, - как справедливо отмечает И.Г. Вермель, - является причиной по отношению к последующему и следствием по отношению к предыдущему»48.

Таким образом, все этапы патогенеза (либо танатогене- за) должны находиться в причинной связи и, наделяя один из этапов статусом главного, послужившего самой причиной, не корректно рассматривать его в отрыве от остальных.

Думается, что о прямой причинной связи между первым и последним элементами патологической цепи не может идти речь, если имеется цепочка причин и следствий в виде процессов патогенеза и танатогенеза, закончившихся смертью. Только при быстро наступившей смерти можно говорить о прямой причинной связи дефекта (повреждения) со смертью. Соответственно, и ставить вопрос о прямой причинной связи дефекта со смертью не всегда имеет смысл. А как быть с ответственностью? Ответственность, на наш взгляд, должна наступать, если цепная реакция процессов, ухудшающих состояние пациента, началась после дефекта оказания МП, если не были приняты своевременные и адекватные меры по исправлению ситуации, если случай относится к управляемым, т.е. имелась возможность благоприятного исхода в случае оказания надлежащей МП.

Как показывает анализ экспертной практики, вывод о наличии прямой причинной связи между дефектами оказания МП и наступившим неблагоприятным исходом - факт достаточно редкий. Стандартным можно считать следующий экспертный вывод: «Смертельный исход заболевания был обусловлен рядом причин, из которых основными следует считать как характер и тяжесть течения патологического процесса, так и дефекты МП, допущенные на догоспитальном этапе, несвоевременную госпитализацию в стационар, а также недостатки диагностики и лечения в стационаре». Еще более усложненный вариант: «Смертельный исход заболевания был обусловлен рядом причин, из которых основными следует считать как характер и тяжесть течения патологического процесса, так и дефекты оказания МП, в сочетании 250 с несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью, самостоятельным лечением в течение нескольких дней от начала заболевания». В таком конгломерате причин сложно уяснить, каково же соотношение объективных, не зависимых от медиков, и субъективных причин неблагоприятного исхода (и их соответствующая дифференциация), что напрямую влияет на решение вопроса о мере и видах ответственности медиков.

Подобные выводы требуют, на наш взгляд, дополнительных обоснований для уяснения вклада различных причин в развитие неблагоприятного исхода, прогноза медицинских мероприятий на каждом этапе течения патологического процесса, степени их риска, особенностей течения болезни (травмы) у данного пациента и др. Необходимо отметить, что детализации причинно-следственной цепи патологических процессов зачастую мешает недостаток информации, обусловленный неполнотой заполнения медицинских документов либо их отсутствием. Так, заполнение наркозных карт и карт интенсивной терапии при быстрой смене клинических ситуаций нередко выполняется ретроспективно, и существует возможность сокрытия определенных неправильных действий, исправлений и даже замены (полной или частичной) карт. Если, к примеру, больному с острой сердечной недостаточностью перелито 1,5 литра крови, а спустя несколько минут происходит остановка сердца, и при этом факт переливания крови не отражен в истории болезни, то данная ошибочная процедура, приведшая к фатальному увеличению нагрузки на сердце, не войдет в предмет исследования патологоанатома, экспертов. Соответственно, не будут установлены тип терминального состояния и непосредственная причина смерти.

Выводы судебно-медицинской экспертизы могут быть доказательствами по уголовному или гражданскому делу только тогда, когда они соответствуют действительности, то есть являются истинными. Однако вполне объективно существует и возможность недостижения экспертами истины, возможность экспертной ошибки. Поэтому важно уметь правильно оценивать экспертное заключение.

Причины экспертных ошибок различны и связаны с особенностями познавательной деятельности судебно- медицинского эксперта. Каждое судебно-медицинское исследование состоит из двух основных этапов: непосредственного исследования объекта и рассуждения, то есть осмысления полученных результатов и формулирования выводов. В зависимости от этого можно различать ошибки исследования и ошибки рассуждения.

Ошибки исследования, в свою очередь, ряд исследователей подразделяют на технические, тактические и ошибки восприятия. 252

Принято считать, что технические ошибки возможны в тех видах судебно-медицинской экспертизы, где исследование сопровождается теми или иными манипуляциями с объектом, которые должны осуществляться по определенным методикам. На наш взгляд, к такому же виду ошибок в рассматриваемом виде СМЭ можно отнести неумышленную подмену, перепутывание объектов гистологических и других исследований, действия, связанные с необходимостью идентификации объектов, с применеными некачественными или просроченными реактивами.

Тактическими ошибками в теории судебной экспертизы считается неправильный выбор методики исследования. Применительно к рассматриваемой категории СМЭ можно констатировать отсутствие методик для их проведения. Можно говорить лишь о методах исследования, неполноте их использования. Ошибки восприятия заключаются в неправильном или неполном восприятии объектов, представленных на исследование. Как правило, указанные ошибки по рассматриваемой категории дел проявляются в комплексе и влекут неполноту и необоснованность экспертного заключения.

В качестве примера приведем уголовное дело № 4015832, возбужденное по ч. 2 ст. 293 УК РФ прокуратурой К-го р-на г. Красноярска по факту необоснованной

253

операции на щитовидной железе 9-летней Т., повлекшей инвалидность ребенка. В январе 1997 г. с предварительным диагнозом врача-эндокринолога «срединная киста шеи» девочка была госпитализирована. Без специального обследования Ш. провел операцию по удалению образования. При гистологическом обследовании операционной ткани выявлена добавочная доля щитовидной железы - макрофалликулярный зоб, прежний диагноз не подтвердился. После операции оформлена инвалидность. Среди представленных на экспертизу материалов дела имелось подшитое в дело заключение о проведенном радиоизотропном сканировании, которое, однако, в тексте экспертного заключения не отражено. Кроме того, на экспертизу был представлен биопсийный операционный материал, однако в заключении последний также не отражен и, соответственно, не подвергался повторному гистологическому исследованию. В комиссии экспертов специалиста-гистолога не было. Между тем, именно биопсийный операционный материал являлся первоисточником скрытой информации о состоянии щитовидной железы. Сведения, указанные в медицинских документах, являются переработанными результатами восприятия. Остается загадкой, на каких доводах были основаны выводы о возможности развития инвалидизации и без произведенной операции: 254 «Нельзя исключить возможности развития врожденного гипотериоза и инвалидности по данному заболеванию и без проведения операции».

Изучение данного заключения обнаруживает и другие существенные недостатки: отсутствие в вводной части заключения перечня объектов, представленных на исследование; отсутствие исследовательской части: после так называемых «обстоятельств дела» сразу следуют выводы. Обнаруженные дефекты оформления сходны с недостатками оформления СМЭ живых лиц. Безусловно, подобное заключение является неполным и необоснованным, однако данные обстоятельства не приняты во внимание следователем: дело было прекращено по реабилитирующему основанию (в связи с отсутствием в действиях врача состава преступления).

Следует отметить, что подобных лаконичных заключений в последующие годы почти не встречалось. Однако значительный объем заключения еще не является показателем его качества. По-прежнему типичным недостатком является слабость обоснования выводов, механический перенос содержания медицинских документов в текст заключения без их анализа, что приводит к неправильной трактовке объективных данных, полученных при исследовании, т.е. к ошибкам рассуждения, нарушению правил и законов логики. По вышеприведенному делу один из экспертных выводов звучал так: «Между проведенной операцией и инвалидностью усматривается прямая причинная связь, однако нельзя исключить возможности развития основного заболевания - врожденного гипотериоза - и инвалидности по данному заболеванию и без проведения операции». Эксперты выразили сразу две противоречивые мысли: 1) причиной инвалидности является операция и 2) причиной инвалидности может быть не операция, а самостоятельное течение патологического процесса в щитовидной железе. Экспертами нарушено требование логического закона исключенного третьего, согласно которому из двух противоречащих суждений одно непременно истинно, другое ложно, а третьего не может быть. Из приведенного заключения сложно понять, однозначно ли неправильно поступил врач, прооперировав ребенка. С другой стороны, если второй вывод высказан в вероятной форме, поскольку представляет собой прогнозирование событий, то первый категоричен, представляет собой ретроспективную оценку. Следуя законам логики, за основу в оценке нужно брать первый вывод, но указанная ранее перспектива дела противоречит этому.

Среди причин экспертных ошибок, условно называемых субъективными, ряд исследователей указывают: личность экспертов, уровень их подготовки, небольшой 256 опыт работы, невысокая квалификация. Исходя из результатов нашего исследования, необходимо исключить из перечня профессиональные показатели, поскольку практически все эксперты имели стаж экспертной работы 15-30 и более лет, высшую квалификационную категорию, а некоторые и ученую степень. Что же касается личности экспертов, то данный вопрос остается самым сложным для изучения и связан с проблемой обеспечения их независимости. О многом говорят высказанные экспертами при опросе рекомендации назначать экспертизу по «врачебным» делам в другом регионе, а также обнаруженные прямо противоположные конечным выводам комиссии выводы, сделанные при самостоятельном исследовании отдельными экспертами и не отраженные в официальных заключениях, которым даже придуман экспертный термин-сленг - «ноу-хау». На вопрос, кто же препятствует включению этих выводов в итоговое заключение, вряд ли будет получен искренний ответ. Можно предполагать корпоративную заинтересованность, не исключаем и коррумпированность, коснувшуюся многих сфер деятельности нашего государства.

Иногда причины ошибок лежат главным образом как бы вне экспертов, это так называемые объективные ошибки, когда неправильные выводы обусловлены либо недостаточным уровнем развития судебно-медицинской науки на данный период (наличие спорных, нерешенных вопросов, противоположные точки зрения на некоторые вопросы), либо недостатками действующих нормативных документов. Применительно к последнему, следует еще раз затронуть проблемы отсутствия до настоящего времени нормативного акта, адаптирующего задачи рассматриваемого вида СМЭ к правилам определения тяжести вреда здоровью, отсутствия согласованности с действующим уголовным и уголовно-процессуальным законодательством. Сегодня судебно-медицинским экспертам при формировании выводов приходится руководствоваться приказом № 1208 от 11.12.1978 г. и ссылаться на отмененный приказ № 407, описывая значимость повреждений по тому и другому приказу, но в них отсутствует регламентация решения других экспертных вопросов, необходимость в исследовании которых возникает по делам, связанным с дефектами оказания МП. Поэтому не являются редкостью экспертные выводы с такими формулировками: «Согласно Приказу Минздрава СССР № 1208 от 11 декабря 1978 г. заболевания оценке тяжести вреда здоровью не подлежат».

Оценки научной обоснованности экспертного заключения включает методические и процессуальные средства. К первым следует отнести: -

ознакомление с научной и специальной литературой; -

личный опыт оценки определенных видов экспертиз; -

консультации у специалистов. Процессуальными средствами являются: -

допросы экспертов; -

назначение дополнительной экспертизы; -

назначение повторной экспертизы; -

допросы специалистов; -

заключения специалистов.

Одним из процессуальных способов восполнения информационного вакуума, уяснения смысла специальной медицинской терминологии, которой наполнены объекты СМЭ, служит возможность проведения допросов экспертов, по результатам которых необходимо решить вопрос о необходимости назначения повторной СМЭ. Не следует забывать о существовании принципиального положения в судопроизводстве (и уголовном, и гражданском) о том, что ни одно их доказательств не имеет заранее установленной силы. Поэтому не следует соглашаться с вызывающим сомнение экспертным заключением, а искать причины противоречия описательной и резолютивной частей, либо его выводов другим материалам дела.

Используя эти возможности и сопоставляя установленные экспертами данные с другими имеющимися в деле доказательствами, следователь, прокурор и суд в состоянии глубоко разобраться в существе экспертных выводов и дать им правильную оценку.

По данным нашего исследования, правопримените- ли в целом слабо используют процессуальные средства для проверки научной обоснованности и других требований к экспертным заключениям по делам данной категории. Лишь в двух случаях выявлены факты проведения допроса эксперта на стадии предварительного расследования, хотя в большинстве случаев имелись противоречия либо необоснованность экспертных заключений. Основным процессуальным средством проверки научной обоснованности экспертного заключения на практике является назначение повторных экспертиз.

Так, по делу № 6078645 о причинении в родах тяжкого вреда здоровью Ф. были проведены три судебно-медицинских экспертизы в двух региональных бюро СМЭ, после чего выносились отказные процессуальные решения. Выводы экспертов сводились к многофакторности неблагоприятного исхода родов (причем акцент ставился на внутриутробное поражение плода, чего в действительности не было), отсутствию упущений в действиях медиков и невозможности установления тяжести вреда здоровью ребенка. После последнего возобновления расследования выявлены новые обстоятельства. Так, установлено, что записи в истории родов, выполненные врачом акушером- гинекологом М. о произведенном им осмотре роженицы, прослушивании сердцебиения плода, вскрытии плодного пузыря, цвете излившихся вод, рождении ребенка в 20 260 час. 30 мин. с оценкой по шкале Апгар 2 балла, не соответствуют действительности49.

Комиссия четвертой судебно-медицинской экспертизы, назначенной в Российском центре СМЭ, пришла к следующим выводам: «У Ф-вой в течение беременности ... фетоплацентарная недостаточность была в компенсированной форме, которая не может привести к серьезной патологии центральной нервной системы плода. О хорошем внутриутробном развитии плода говорят также его росто-весовые показатели.

При оказании специализированной МП был допущен ряд дефектов организационного и тактического характера: при поступлении в родильное отделение беременной Ф. не было проведено ультразвуковое исследование, в связи с чем не диагностирован крупный плод; не произведена оценка зрелости плаценты; план родов составлен несвоевременно и неадекватно истинному состоянии роженицы (возраст 40 лет, гестоз-нефропатия); при наличии гестоза на фоне нейрообменно-эндокринного синдрома, зрелости плаценты и крупного плода следовало решить вопрос о досрочном родоразрешении путем кесарева сечения; при крупном плоде роды должен был вести врач-гинеколог; пособие при высвобождении плечиков можно было, в крайнем случае оказать более щадящим способом, в частности, рассечением ключицы плода, при котором травмы шейного отдела позвоночника можно было бы избежать».

Согласно нормам УПК РФ, оценка экспертных выводов относится к компетенции следствия и суда, а надзор за соблюдением качества проведенных экспертных исследований в соответствии с ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» стал обязанностью руководителя государственного судебно-экспертного учреждения. Начальник бюро СМЭ обязан обеспечить контроль над соблюдением сроков производства судебных экспертиз, полнотой и качеством проведенных исследований, не нарушая принцип независимости эксперта.

Работа по оценке качества судебно-медицинских экспертных исследований в бюро СМЭ в последнее время, как со стороны РЦСМЭ, так и в самих экспертных учреждениях на должном уровне не проводится.

Это, в первую очередь, связано с отсутствием универсальных критериев оценки качества работы судебно-медицинских экспертных учреждений: в бюро СМЭ используются различные критерии и методы.

По предложению Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в настоящее время РЦСМЭ разрабатывает Регламент контроля качества работы Бюро СМЭ с выявлением индикатор- 262 ных точек, отражающих качество работы судебно-медицинского экспертного учреждения. Регламент контроля качества будет как внешним (со стороны Росздравнад- зора и РЦСМЭ), так и внутренним (со стороны начальника бюро СМЭ и руководителей структурных подразделений судебно-экспертного учреждения). Разрабатываемый Регламент внешнего контроля будет включать в себя подготовку критериев качества работы и экспертных исследований, лицензионных требований и условий осуществления судебно-медицинской экспертной деятельности, планов выездов специалистов в регионы для осуществления контроля на местах, форм отчетности, отражающих уровень контроля качества и др.

Таким образом, заключения судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с дефектами оказания МП, имеют на практике решающее значение в доказывании. Однако следует помнить, что правовая оценка экспертного заключения является компетенцией и прерогативой следователя и суда. Поэтому при малейшем сомнении в беспристрастности экспертного заключения следует назначать повторную экспертизу в другом регионе. Проблема оценки качества МП имеет много достаточно сложных и не разработанных в полной мере юридических аспектов, теоретический анализ которых представляет большой интерес для исследователей.