<<
>>

ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ СТАЦИОНАРНЫХ БОЛЬНЫХ В ОРИТ

Всего за 2002 год умерших в лечебных учреждениях и исследованных в ГУЗ БСМЭ УР было 491, из них женщин 133 (27,1%), мужчин 358 (72,9%). 280

Рис. 8. Поступление трупов из лечебных учреждений по месяцам года в ГУЗ БСМЭ УР

Возраст лиц в среднем составил 49,4±0,71 г.

в диапазоне

от 0,1 до 92 лет. Распределение поступления трупов по месяцам года имело тенденцию к увеличению их числа в период с мая по сентябрь (Рис. 8). Объем представления медицинских документов судебно-медицинскими экспертами составил в среднем 0,96±0,03 листа формата А 4 в диапазоне от 0 до 4,7 листов. Сроки нахождения в лечебном учреждении до наступления летального исхода составили в среднем 163,6±18,0 часов, в диапазоне от 0 до 2544,0 часов (106 дней). Исследование трупов из лечебных учреждений провели 25 судебно-медицинских экспертов со стажем работы в среднем 6,7±0,2 лет. Исследовано экспертами с высшей квалификационной категорией 145 трупов (30%), 120 трупов (24%) - экспер-

281

тами с первой квалификационной категорией, 113 трупов (23 %) - экспертами со второй квалификационной категорией, экспертами без категории проведено изучение 113 трупов (23%). Нагрузка на одного эксперта в год составила в среднем 22,8±4,5 трупа. Наряду с качественно оформленной МКСБ сведения о ней в «Акте судебно-медицинского исследования» трупа и «Заключении эксперта» также должны быть полными. Приказы МЗ51 регламентируют отражение следующих сведений о медицинском документе: наименование документов, их номер, дата составления, наименование лечебно-профилактического учреждения, данные о времени поступления и продолжительности пребывания на лечении, состояние при поступлении и его динамика, проведенные лечебные мероприятия, оперативные вмешательства, результаты анализов, осложнения, сопутствующие заболевания, клинический диагноз. Однако оценка качества экспертных документов, рекомендует учитывать ряд обязательных сведений (Феоктистов В.А., 2001).

К ним относят: дату и время поступления; условия транспортировки; медицинские пособия до госпитализации; общее состояние при поступлении; первичное опи- сание повреждений; динамику изменения клинической картины; операции, их время проведения, характер повреждений и оперативного вмешательства; объективные проявления осложнений и дата их появления; характер консервативного лечения: тип и объем трансфузионной терапии, суммарная доза гормональной и антибактериальной терапии; динамика изменений клинической картины; результаты лабораторных исследований в динамике; темп и характер умирания с указанием на характер утраты основных жизненно важных функций (сердечнососудистой, дыхательной, центральной нервной системы и др.); характер реанимационных мероприятий; время смерти; окончательный клинический диагноз (при этом в случае сомнений в правильности и своевременности диагностики при описании сведений из истории болезни приводятся полный текст и дата всех выставленных диагнозов). Отсутствие необходимой информации может рассматриваться как дефект оформления документации (Тимофеев И.В., 1999). Исследовательская часть должна быть составлена литературным языком и понятна лицам, не имеющим специальных познаний в судебной медицине (Пашинян Г.А. и соавт., 2005). Из 491 рассматриваемого случая смерти 14 человек умерло при транспортировке в лечебное учреждение. В отделениях скончалось 477 лиц. Из них дефекты диагнос- тики и лечения были отмечены в 148 случаях (31,0%). Выявлены группы дефектов оформления «Заключений эксперта» и «Акта судебно-медицинского исследования» трупа, которые достоверно чаще встречаются в описании больных с разной частотой: у поступивших трупов из отделений ОРИТ - первой группе - в 17,5%, из не ОРИТ - в 41,8%, т.е. во второй группе чаще в 2,3 раза. Это объясняется, по-видимому, тем, что отделения ОРИТ гораздо более приспособлены для оказания помощи в премортальном периоде, чем не ОРИТ.

Для оценки I и II групп сравнили следующие параметры: соотношение больных в группах - 244 (51,2%) и 233 (48,8%) (р>0,05); их возраст - 48,1±1,03 и 50,3±1,04 года, (р>0,05); объем выписок, соответственно, 1,27±0,05 и 0,67±0,03 листа формата А4, (р<0,01); содержание этанола в крови - 0,52±0,12 и 0,85±0,16 промилле (р>0,05); содержание этанола в моче - 1, 15±0,53 и 3,58±0,59 промилле (р<0,01).

Итак, достоверные статистические отличия в группах имели лишь два признака: объем выписок и содержание этанола в моче.

По объему и характеру отражения премортального периода в экспертных документах в каждой группе выделено 3 подгруппы. В I подгруппе в экспертных документах премортальный период и объем реанимационных мероприятий отражен подробно. Общее число случаев из первой и второй группы, отнесенных в I подгруппу составляет 99 (20,8%). II подгруппу составили 116 случаев (24,3%), когда в описании указано, что реанимация не проводилась и констатирована биологическая смерть (p<0,05). В III подгруппе - 262 случая (54,9%) - картина последнего этапа премортального периода была неясной, отсутствовало описание реанимационных мероприятий.

В I группе больных (умерших в отделениях ОРИТ лечебных учреждений) распределение по подгруппам было следующим. Премортальный период врачами судебно-медицинскими экспертами был описан подробно в 67 случаях (27,5%) - I подгруппа, в 57 случаях (23,4%) - была только констатация биологической смерти - II подгруппа, в 120 наблюдениях (49,2%) - не описаны реанимационные мероприятия - III подгруппа. В данных подгруппах (Табл. 5) имеются достоверные статистические различия как с контрольной - I подгруппой, так и при сравнении II и III подгрупп (p<0,05).

В других отделениях лечебных учреждений показатели были следующими. В I подгруппе - 32 (13,7%) случая, во II - 59 (25,3%) случаев, в III - 142 (60,9%) случая - статистические различия также достоверны при сравнении всех трех подгрупп (p<0,05).

Совокупный процент во II подгруппе, где пре- мортальный период и реанимационные мероприятия были описаны подробно, был самым низким в отделе-

285 Таблица 5

КРОССТАБУЛЯЦИЯ СЛУЧАЕВ ПРЕМОРТАЛЬНОГО ПЕРИОДА В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ АКТАХ И ЗАКЛЮЧЕНИЯХ ЭКСПЕРТА ПО ТРУПАМ

ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ № п\п Параметры Отношение к ОРИТ I или контрольная

подгруппа (констатировали смерть) II подгруппа, где премортальный период и объем реанимации описан подробно III подгруппа, где реанимационные мероприятия в премортальный Всего случаев 1. Итог (Count) 57 67 120 244 2. Процент в столбцах Больные пребывавшие в 49,1% 67,7%6 45,8%6 3. Процент в строках (Row Percent) ОРИТ (1 группа) 23,4% 27,5%" 49,2%" 100% 4. Совокупный процент (Total Percent) 11,9% 14,0% "б 25,2%"'6 51,2% 5. Итог (Count) 59 32 142 233 6. Процент в столбцах (Column Percent) Больные пребывавшие в 50,9% 32,3%6 54,2%6 7. Процент в строках (Row Percent) не ОРИТ (2 группа) 25,3% 13,7%" 60,9%" 100% 8. Совокупный процент (Total Percent) 12,4% 6,7%"'6 29,8%"'6 48,8% 9. Все группы (All Grps) Все группы (All Grns) 116 99 262 477 10. Совокупный процент Все группы (All Grns) 24,3% 20,8%" 54,9%" 100% Примечание: а - различия с контролем достоверны при р<0,05. <-sj

б - различия с отделениями ОРИТ достоверны при р<0,05. ниях не ОРИТ (6,7%).

В III подгруппе, где отсутствовало описание характера реанимации и преморталь- ного периода, самым высоким совокупный процент был также в отделениях не ОРИТ (29,8%). Причем в последней подгруппе мы наблюдали красноречивое подтверждение тезиса Н.К.Пермякова (1985) об «информационном вакууме» премортального периода.

Таким образом, прослеживается устойчивое отношение между более глубоким отражением в экспертных документах премортального периода, характера реанимационных мероприятий и нахождением больных в ОРИТ, что вполне объяснимо наличием «Карты интенсивной терапии (реанимации)». Однако возникает вопрос о том, почему даже в случаях смерти в ОРИТ при наличии такой карты судебно-медицинские эксперты не всегда отражают состояние больного в премортальный период и характер реанимационных мероприятий? Для исключения возникновения таких вопросов, для решения проблемы «информационного вакуума» премортального периода необходима разработка четких критериев для составления выписок из медицинских документов. Для выявления дефектов представления медицинских документов и факторов их определяющих, проведен анализ экспертных и медицинских документов с использованием критерия статистической значимости признаков Фишера и уровня значимости признаков Кульбака по 21 критерию в группах и подгруппах.

При сравнении подгрупп первой группы больных лиц (табл. 6), проведших премортальный период в ОРИТ, из 21 признака 7 не имели достоверных статистических различий (p>0,05): не исследованы на наличие этанола кровь и моча (вероятность признака в I подгруппе- 0,87, во II - 0,85, в III - 0,84); не рекомендуемое расположение описания медицинского документа (вероятность признака в I подгруппе 0,47, во II - 0,49, в III - 0,49); выводы в заключении экспертного документа не опираются на описание медицинского документа (соответственно 0,19, 0,25, 0,23); не указаны условия транспортировки (соответственно 0,04, 0,05, 0,08); сроки (время) поступления в лечебное учреждение не известны (соответственно 0,04, 0,02, 0,07); продолжительность пребывания в лечебном учреждении не известна (соответственно 0,02, 0,02, 0,03); заключительный клинический диагноз не известен (соответственно 0, 0, 0,01).

Далее нами проведено сопоставление признаков в подгруппах.

Так, с достоверными статистическими раз- 288 Таблица б

ДЕФЕКТЫ ОПИСАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ У БОЛЬНЫХ, УМЕРШИХ В ОРИТ № п/п Признаки Вероят- сть в I подгруппе Вероятность в II группе Вероятность в III группе Apr. распр. Фишера между I— II Коэфф. Кульбака между І—II Apr. распр. Фишера между І-ПІ Коэфф. Кульбака между І-ПІ Apr. распр. Фишера между II -ТИ Коэфф. Кульбака между ТТ-ТТТ L Не рекомендуемое расположение описания медицинского документа в экспертном 0,47 0,49 0,49 0,33 0,08 0,38 0,11 0,01 0,00 2. Отсутствие сведений о медицинском 0,02 0 0 2,26 а 5,33 2,72 а 7,97 0,00 0,00 3. Сроки поступления неизвестны 0,04 0,02 0,07 1,13 0,05 1,48 0,18 1,82 0,48 4. Условия транспортировки не указаны 0,04 0,05 0,08 0,41 0,01 1,84 0,30 0,86 0,18 5. Продолжительность пребывания не 0,02 0,02 0,03 0,18 0,00 0,56 0,01 0,50 0,02 6. Состояние при поступлении описано 0,02 0,02 0,11 0,18 0,00 3,92 а 1,29 2,65 а 1,38 7. Динамика развития заболевания не 0,36 0,09 0,45 5,66 а 10,31 1,81 2,12 5,51а 29,07 8. Консервативное лечение не указано 0,19 0,14 0,37 1,06 0,28 4,28 а 7,96 3,56 а 12,03 9. Оперативные вмешательства неописаны 0,24 0,45 0,43 3,74 а 7,21 4,27 а 9,55 0,15 0,04 10. Результаты лабораторных исследований 0,67 0,82 0,82 2,76 а 8,74 3,37 а 13,51 0,03 0,00 11. Примененные лекарственные препараты 0,73 0,57 0,86 2,78 а 7,73 3,36 а 14,39 4,29 а 52,74 12. Осложнения основного заболевания 0 0,03 0,07 2,95 а 0,10 5,57 а 0,94 1,30 0,33 13. Сопутствующая патология неописана 0,67 0,55 0,54 2,05 а 3,94 2,76 а 7,32 0,19 0,08 14. Заключительный клинический диагноз 0 0 0,01 0,00 0,00 1,88 0,01 1,20 0,01 15. Орфографические, стилистические ошибки 0,65 0,52 0,57 2,24 а 3,15 1,84 2,10 0,54 0,52 16. Нужно восполнять недостающие данные 0,15 0,09 0,34 1,38 2,59 4,63 а 26,20 4,02 а 51,34 17. Дефекты диагностики и лечения 0,13 0,17 0,2 2,45 а 1,43 2,15а 5,71 1,00 0,85 18. Инструментальные методы исследования 0,2 0,36 0,33 3,00 а 3,79 2,93 а 3,55 0,43 0,25 19. Нет данных о взятии крови и мочи на 0,87 0,85 0,84 0,64 0,54 0,84 0,97 0,05 0,01 20. Выводы экспертного документа не опираются на описание медицинского 0,19 0,25 0,23 1,32 а 0,58 1,07 0,37 0,33 0,10 21. Неизвестно участие консультантов в 0,38 0,42 0,57 0,57 0,20 3,76 а 10,65 1,97 а 7,37 личиями в I и II подгруппах (р<0,05) по критерию Куль- бака признаки расположились в следующем порядке (по убыванию): не описана динамика развития заболевания (Р| = 10,31); результаты лабораторных исследований не известны (Р| = 8,74); примененные лекарственные препараты не известны (Р| = 7,73); оперативные вмешательства не описаны (Р|= 7,24); отсутствуют сведения о медицинском документе (Р|= 5,33); сопутствующая патология не описана (Р|= 3,94); инструментальные методы исследования не описаны (Р|= 3,79); выявлены орфографические, стилистические ошибки (PJ = 3,15); дефекты диагностики и лечения (PJ = 1,43); не описаны осложнения основного заболевания (PJ = 0,1).

Кроме того, достоверных статистических различий не имели (при р>0,05) следующие признаки: необходимость восполнять недостающие данные в описании; не указано консервативное лечение; неизвестно участие консультантов в диагностике и лечении; состояние при поступлении описано недостаточно). Изучаемые признаки, имеющие достоверные статистические различия в I и III подгруппах, распределились по критерию Кульбака следующим образом (приводится в порядке убывания): необходимость восполнять недостающие данные в описании (PJ = 26,20); не известны примененные лекарственные препараты (PJ = 14,39); не известны результаты лабораторных исследований (PJ = 290 13,51); участие консультантов в диагностике и лечении (PJ = 10,65); оперативные вмешательства (PJ = 9,55); отсутствие сведений о медицинском документе (PJ = 7,97); не указано консервативное лечение (PJ = 7,96); сопутствующая патология (PJ = 7,32); дефекты диагностики и лечения (PJ = 5,71); не описаны инструментальные методы исследования (PJ = 3,55); состояние при поступлении (PJ = 1,29); осложнения основного заболевания (PJ = 0,94). Кроме того, не имели достоверных статистических различий (р>0,05) признаки: о динамике развития заболевания; присутствуют орфографические, стилистические ошибки.

В II и III подгруппах по убыванию критерия Кульба- ка наблюдался следующий порядок признаков, имеющих статистически достоверные различия (р<0,05): не известны примененные лекарственные препараты (PJ = 52,74); необходимость восполнять недостающие данные (PJ = 51,34); не описаны динамика развития заболевания (PJ = 29,07); не указано консервативное лечение (PJ = 12,03); участие консультантов в диагностике и лечении (PJ = 7,37); состояние при поступлении (PJ = 1,38). Не имели достоверных статистических различий (р>0,05) признаки: дефекты диагностики и лечения; орфографические, стилистические ошибки; не описаны осложнения основного заболевания; инструментальные методы исследова-

291

ния; сопутствующая патология; оперативные вмешательства; результаты лабораторных исследований; отсутствие сведений о медицинском документе.

Таким образом, выявлена неравнозначность изучаемых признаков в подгруппах у больных, находившихся в премортальном периоде в отделениях ОРИТ, т.е. даже при наличии карты интенсивной терапии. При этом «информационный вакуум» премортального периода в ОРИТ обусловлен главным образом отсутствием в описании динамики заболевания, консервативного лечения, примененных лекарственных средств, участия консультантов в диагностике и лечении, состояния пациента при поступлении.

Во второй группе больных (Табл. 7) в подгруппах не имели достоверных статистических отличий (р>0,05) 5 следующих признаков: не исследованы на наличие этанола кровь и моча (вероятность признака в I подгруппе - 0,94, во II - 0,94, в III - 0,98); результаты лабораторных исследований неизвестны (соответственно 0,84, 0,84, 0,8); неизвестно участие консультантов в диагностике и лечении (соответственно 0,67, 0,61, 0,72); инструментальные методы исследования не описаны (0,7, 0,68, 0,65); описание медицинского документа в выводах экспертом не использовалось (0,48, 0,55, 0,46).

В I и II подгруппах признаки, имеющие достоверные статистические различия (при р<0,05) выстроились по убыванию критерия Кульбака следующим образом: не ДЕФЕКТЫ ОПИСАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ У БОЛЬНЫХ, УМЕРШИХ Не ОРИТ № п/п Признаки Вероятность в I подгруппе Вероятность в II группе Вероятность в III группе Apr. распр. Фишера между I—II Коэфф. Кульбака между І—II Apr. распр. Фишера между І—Ш Коэфф. Кульбака между І—Ш Apr. распр. Фишера между II Коэфф. Кульбака между II—Ш Не рекомендуемое расположение 0,47 0,45 0,63 0,35 0,09 3,20 а 8,97 2,32 а 11,29 2. Отсутствие сведений о 0,02 0,00 0,18 2,35 а 5,93 5,99 а 57,12 5,64 а 149,17 3. Сроки поступления неизвестны 0,06 0,03 0,23 1,12 0,09 5,05 а 5,36 4,09 а 7,15 4. Условия транспортировки не 0,12 0 0,24 5,86 а 1,58 3,22 а 2,85 6,56 а 10,39 5. Продолжительность пребывания 0,02 0,03 0,18 0,65 0,02 5,87 а 4,38 3,26 а 3,75 6. Состояние при поступлении 0,14 0,03 0,36 3,39а 1,36 5,21а 10,34 5,94 а 21,59 7. Динамика развития заболевания не 0,47 0,16 0,38 5,73 а 15,23 1,82 2,24 3,24 а 10,67 8. Консервативное лечение не указано 0,6 0,23 0,53 6,54 а 26,44 1,38 1,72 4,14а 24,61 9. Оперативные вмешательства не 0,8 0,03 0,9 15,58 а 131,82 2,65 а 9,54 13,67 а 309,66 10. Результаты лабораторных игглрлптгяит-гй HP изтгргтнкг 0,84 0,84 0,8 0,03 0,00 1,01 1,32 0,62 1,23 11. Примененные лекарственные 0,84 0,48 0,82 6,59 а 45,78 0,73 0,69 4,60 а 54,81 12. Осложнения основного заболевания 0,04 0,1 0,26 1,96 а 0,38 6,84 а 9,59 2,87 а 5,48 13. Сопутствующая патология не 0,45 0,61 0,66 2,73 а 6,05 4,34 а 16,74 0,68 1,16 14. Заключительный клинический 0,04 0,13 0,18 2,81а 0,94 4,69 а 3,36 0,84 0,42 15. Орфографические, стилистические 0,65 0,65 0,47 0,03 0,00 3,67 а 9,43 2,32 а 9,25 16. Нужно восполнять недостающие 0,53 0,13 0,55 7,45 а 59,98 0,47 0,16 6,03 а 97,91 17. Дефекты диагностики и лечения 0,39 0,23 0,50 2,98 а 9,49 2,18а 4,20 3,68 а 34,09 18. Инструментальные методы 0,7 0,68 0,65 0,37 0,15 1,02 1,10 0,36 0,34 19. Нет данных о взятии крови и мочи

НЯ пггррярJTPUT-fP чтяипття 0,94 0,94 0,98 0,24 0,08 1,81 5,07 1,34 6,82 20. Выводы экспертного документа не опираются на описание 0,48 0,55 0,46 1,13 1,01 0,45 0,15 1,16 2,60 21. Неизвестно участие консультантов 0,67 0,61 0,72 1,04 1,07 1,14 1,43 1,53 6,09 описаны оперативные вмешательства (PJ = 131,82); необходимость восполнять недостающие данные (PJ = 59,98); не известны примененные лекарственные препараты (PJ = 45,78); консервативное лечение не указано (PJ = 26,44); динамика развития заболевания не удовлетворяет условиям описания (PJ = 15,23); дефекты диагностики и лечения (PJ = 9,49); сопутствующая патология не описана (PJ = 6,05); отсутствие сведений о медицинском документе (PJ = 5,93); условия транспортировки не указаны (PJ = 1,58); состояние при поступлении описано недостаточно (PJ = 1,36); заключительный клинический диагноз неизвестен (PJ = 0,94); осложнения основного заболевания не описаны (PJ = 0,38). Не имели достоверных статистических различий (при р>0,05) следующие признаки: не рекомендуемое расположение описания медицинского документа; не известны сроки поступления; продолжительность пребывания; орфографические, стилистические ошибки. В I и III подгруппах порядок признаков, имеющих достоверные статистические различия (при р<0,05), по убыванию критерия Кульбака выглядел так: отсутствуют сведения о медицинском документе (PJ = 57,12); не описана сопутствующая патология (PJ = 16,74); состояние при поступлении (PJ = 10,34); осложнения основного заболевания (PJ = 9,59); оперативные вмешательства (PJ = 9,54); орфографические, стилистические ошибки (PJ = 294 9,43); не рекомендуемое расположение описания медицинского документа (PJ = 8,97); не известны сроки поступления (PJ = 5,36); продолжительность пребывания (PJ = 4,38); дефекты диагностики и лечения (PJ = 4,20); не установлен заключительный клинический диагноз (PJ = 3,36); условия транспортировки не указаны (PJ = 2,85). Не имели достоверных статистических различий (р>0,05) признаки: не описана динамика развития заболевания; консервативное лечение; примененные лекарственные препараты; необходимость восполнять недостающие данные в описании.

Во II и III подгруппах признаки, имеющие достоверные статистические различия (при р<0,05), распределились по критерию Кульбака в следующем порядке (по убыванию): -

не описаны оперативные вмешательства PJ = 309,66 -

отсутствие сведений о медицинском документе PJ = 149,17 -

необходимость восполнять недостающие данные PJ = 97,91 -

не известны примененные лекарственные препараты PJ = 54,81 -

дефекты диагностики и лечения PJ = 34,09 -

не указано консервативное лечение PJ = 24,61 -

состояние при поступлении PJ = 21,59 -

нерекомендуемое расположение описания медицинского документа PJ = 11,29 -

не указана динамика развития заболевания PJ = 10,67 -

условия транспортировки PJ = 10,39 -

орфографические, стилистические ошибки PJ = 9,29

295 PJ = 7,15 PJ = 5,48 PJ = 3,75 -

не описаны сроки поступления -

осложнения основного заболевания -

продолжительность пребывания Не имели достоверных статистических различий (р>0,05) такие признаки как: не описана сопутствующая патология; заключительный клинический диагноз.

Таким образом, во второй группе также обнаружена неравнозначность изучаемых признаков при сравнении подгрупп. Тогда следующим шагом, по логике, будет сопоставление одноименных подгрупп I и II групп.

В таблице 8 приведены результаты сопоставления частот дефектов описания медицинских документов в первой и второй группе. При сопоставлении I подгрупп признаки, имеющие достоверные статистические различия (при р<0,05) расположились по убыванию критерия Кульбака в следующем порядке: не описаны оперативные вмешательства (PJ= 82,57); необходимость восполнять недостающие данные (PJ=52,61); не указаны инструментальные методы исследования (PJ=51,94); консервативное лечение (PJ=31,58); дефекты диагностики и лечения (PJ=31,27); не известно участие консультантов в диагностике и лечении (PJ=19,80); выводы экспертного документа не опираются на описание медицинского документа (PJ=14,25); не известны результаты лабораторных исследований (PJ=12,81); сопутствующая патология (PJ=12,27); примененные лекарственные препараты (PJ=6,86); эта- Таблица 8

СОПОСТАВЛЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ОПИСАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ У БОЛЬНЫХ, УМЕРШИХ В ОРИТ И ДРУГИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ № п/п Признаки I подгруппы (ОРИТ-Не ОРИТ) II подгруппы (ОРИТ-Не ОРИТ) III подгруппы (ОРИТ-Не ОРИТ) Аргумент распределения Кульбак Аргумент распределения Кульбак Аргумент распределения Кульбак 1. Не рекомендуемое расположение 0,00 0,00 0,64 0,50 7,82 а 7,09 2. Отсутствие сведений о медицинском 0,43 0,01 0,00 0,00 24,42а 149,17 3. Сроки поступления неизвестны 4,56 а 0,06 0,88 0,05 12,98 а 4,83 4. Условия транспортировки не указаны 12,98 а 0,77 3,39 а 0,3 5 12,61а 4,89 5. Продолжительность пребывания не 0,54 0,00 0,88 0,05 15,09 а 4,05 6. Состояние при поступлении описано 20,36 а 1,73 0,88 0,05 17,39 а 13,58 7. Динамика развития заболевания не 8,91а 2,11 1,64 0,87 4,02 а 1,39 8. Консервативное лечение не указано 36,19а 31,58 1,78 1,49 8,86 а 7,34 9. Оперативные вмешательства не 49,57 а 82,57 8,62 а 36,96 29,16 а 125,73 10. Результаты лабораторных 16,20 а 12,81 0,48 0,50 1,12 0,21 11. Примененные лекарственные 11,67а 6,86 1,34 2,47 3,40 а 2,01 12. Осложнения основного заболевания 16,35а 0,17 2,19 а 0,74 14,60а 6,91 13. Сопутствующая патология не описана 18,49 а 12,27 0,94 1,34 7,12 а 6,31 14. Заключительный клинический

ЇЇИЯГНПЧ HP H4RPT.TPH 16,35а 0,17 5,75 а 2,85 18,90 а 4,95 15. Орфографические, стилистические 0,64 0,01 1,94 4,10 5,50 а 3,02 16. Нужно восполнять недостающие 34,56 а 52,61 0,92 1,97 11,95а 16,44 17. Дефекты диагностики и лечения 25,31а 31,27 1,06 2,3 5 17,47а 41,82 18. Инструментальные методы 43,09 а 51,94 5,07 а 34,91 18,32 а 33,88 19. Нет данных о взятии крови и мочи на 10,02 а 5,89 2,29 а 12,42 14,15 а 40,87 20. Выводы экспертного документа не опираются на описание медицинского 26,35а 14,25 4,86 а 24,22 13,70 а 13,09 21. Неизвестно участие консультантов в 24,25 а 19,80 3,11а 13,03 9,18 а 11,31 нол в крови и моче (PJ=5,89); динамика развития заболевания (PJ=2,11); состояние при поступлении (PJ=1,73); условия транспортировки (PJ=0,77); осложнения основного заболевания (0,17); заключительный клинический диагноз (PJ=0,17); сроки поступления (PJ=0,06). Не имели достоверных статистических различий (р>0,05) признаки: отсутствие сведений о медицинском документе; орфографические, стилистические ошибки; не рекомендуемое расположение описания медицинского документа; не известна продолжительность пребывания. При графическом представлении (рис. 9) выделяется 3 группы признаков с наибольшей частотой встречаемости: это 3,4; с 6 по 14; с 16 по 21, что позволяет сделать предположение о

1. Не рекомендуемое расположение описания медицинского документа ЩШШПШШШ 2 °тсутствие сведений о медицинском

Рис.9. Диаграмма распределения вероятностей дефектов оформления экспертных документов в 1 подгруппах

связи их проявления с отсутствием необходимых сведений в медицинском документе.

При сопоставлении II подгрупп (подробное описание премортального периода и реанимационных мероприятий) признаки, имеющие достоверные статистические различия (р<0,05), по критерию Кульбака имели следующий порядок (по убыванию): не описаны оперативные вмешательства (PJ=36,96); инструментальные методы исследования не описаны (PJ=34,91); выводы экспертного документа не опираются на описание медицинского документа (PJ=24,22); неизвестно участие консультантов в диагностике и лечении (PJ=13,03); не взяты кровь и моча на определение этанола (PJ=12,42); не известен заключительный клинический диагноз (PJ=2,85); осложнения основного заболевания (PJ=0,74); условия транспортировки (PJ=0,35). Не имели достоверных статистических различий (р>0,05) признаки: наличие орфографических, стилистических ошибок; не известны примененные лекарственные препараты; дефекты диагностики и лечения; необходимость восполнения недостающих данных; не указано консервативное лечение; сопутствующая патология; динамика развития заболевания; не рекомендуемое расположение описания медицинского документа; не известны результаты лабораторных исследований; сроки поступления и продолжительность пребывания;

дефектов оформления экспертных документов

во II подгруппах

состояние при поступлении; отсутствие сведений о медицинском документе. При графическом представлении (Рис. 10) видно, что из 8 признаков, имеющих достоверные статистические отличия, наибольшую частоту имеют №№ 18-21.

При сопоставлении III подгрупп признаки, имеющие достоверные статистические отличия (р<0,05), по критерию уровня значимости Кульбака расположились в порядке убывания таким образом: не описаны сведения о медицинском документе (PJ=149,17); оперативные вмешательства (PJ=125,73); дефекты диагностики и лечения (PJ=41,82); не взяты кровь и моча на определение этанола (PJ=40,87); инструментальные методы исследо- вания (PJ=33,88); необходимость восполнять недостающие данные в описании (PJ=16,44); не описаны состояние при поступлении (PJ=13,58); выводы экспертного документа не опираются на описание медицинского документа (PJ=13,09); не известны участие консультантов в диагностике и лечении (PJ=11,31); консервативное лечение (PJ=7,34); не рекомендуемое расположение описания медицинского документа (PJ=7,09); не описаны осложнения основного заболевания (PJ=6,91); сопутствующая патология (PJ=6,31); заключительный клинический диагноз (PJ=4,95); условия транспортировки (PJ=4,89); сроки поступления (PJ=4,83); продолжительность пребывания (PJ=4,05); орфографические, стилистические ошибки (PJ=3,02); примененные лекарственные препара-

Рис.11 Диаграмма распределения вероятности дефектов оформления экспертных документов в III подгруппах

ты (PJ=2,01); динамика развития заболевания (PJ=1,39). Не имел достоверных статистических различий (р>0,05) признак: не известны результаты лабораторных исследований. Графическое представление результатов сопоставления (Рис. 11) показало наибольшее количество статистически достоверных отличий (20 из 21). Что может характеризовать неодинаковый подход судебно-медицинских экспертов к представлению медицинских документов в зависимости от пребывания в отделениях ОРИТ.

Признаки, которые встречались с одинаковой частотой, вне зависимости от нахождения в отделениях ОРИТ, следующие: нет данных о взятии крови и мочи на наличие этанола (в I группе в подгруппах I - 0,87, II - 0,85, III - 0,84, во II группе, соответственно - 0,94, 0,94, 0,98); в выводах заключения врач судебно-медицинский эксперт не опирается на описание медицинского документа (в I группе в подгруппах I - 0,19, II - 0,25, III - 0,23, во II группе, соответственно 0,48, 0,55, 0,46).

Встречаемость дефектов оформления «Заключений эксперта» и «Актов судебно-медицинского исследования» трупа выше во второй группе, где больные в пре- мортальном периоде находились в не ОРИТ лечебных учреждений. Сопоставление признаков в подгруппах по встречаемости выявило их неравнозначность. При этом число признаков, имеющих достоверные статистические отличия, было в подгруппах разным. В первых подгруп-

Таблица 9.

ПЕРЕЧЕНЬ НАЗВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, В "АКТАХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ" ТРУПА № п\п Название в описании Международное непатентованное название Доля (%) 1 Преднизолон Prednisolone 8,8% 2 Глюкоза Dextrose 7,1% 3 Магнезия сернокислая Маgnesii sulfurice 5,9% 4 Адреналин Adrenalinum 5,3% 5 ГОМК Natrii oxybutyras 5,3% 6 Дофамин Dopamine 5,3% 7 Новокаин Procaine 5,3% 8 Дибазол Bendazol 4,8% 9 Кавинтон Утросейгат 4,8% 10 Папаверин Рараverini hуdrochloridllm 4,8% 11 Гепарин Нерагітт 4,2% 12 Димедрол Diphenhydramine 4,2% 13 Но-шпа Drotaverine 4,2% 14 Физраствор Natrii chloridum 4,2% 15 Калия хлорид КаШ chloridum 2,9% 16 Кальция хлорид Calcii chloridum 2,9% 17 Кофеин Caffeine 2,9% 18 Прозерин Neostigmine methylsulfate 2,9% 19 Анальгин Metamizole sodium 2,3% 20 Кордиамин Nikethamide 2,3% 21 Лазикс Furosemide 2,3% 22 Трентал Реntoxуphylline 1,7% 23 Церебролизин СЄГЄЬШ^ІПЄ 1,7% 24 Витамин С

(аскорбиновая кислота) Acidum ascorbinicum 1,2% 25 Промедол Promedolum 1,2% 26 Витамин В6 Pyridoxin 0,6% 27 Фталазол Phthalylsulfathiazole 0,6% 28 Эуфилин Theophylline aminophylline 0,6% Всего: 100,0% пах это число равно 18, во вторых - 8, в третьих - 20.

Кроме того, в описании медицинских документов встречаются следующие фармакологические препараты и методы фармакологического лечения (Табл. 9). Как видно из приведенной таблицы врачи судебно- медицинские эксперты чаще указывали на проведенную интенсивную терапию и лекарственные средства, применяемые в ОРИТ.

Таким образом, повышение качества оформления выписок из медицинских документов связано с отражением в «Акте судебно-медицинского исследования» трупа или в «Заключении эксперта» проведенного консервативного лечения (тип и объем трансфузионной терапии, суммарная доза гормональной и антибактериальной терапии). В выписках должно быть также описание темпа и характера умирания с указанием на характер утраты жизненно важных функций (сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы и др.); проведенных реанимационных мероприятий, инструментальных исследований, участия консультантов в диагностике и лечении, сведений о взятии крови и мочи для анализа на этанол. Судебно-медицинским экспертам необходимо использовать аргументы МКСБ при ответе на вопросы правоохранительных органов.

Для оценки соответствия по изучаемым критериям МКСБ и «Заключений эксперта» и «Актов судебно-медицинского исследования» трупов нами проведено сопоставление этих документов (Табл. 10).

Хуже всего в выписках экспертных документов в обеих группах отражалось фармакологическое лечение 304 Таблица 10

РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ КАРТ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО С ИХ ОПИСАНИЯМИ В «АКТАХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ» ТРУПА И «ЗАКЛЮЧЕНИЯХ ЭКСПЕРТА» (в баллах)81 № тт\тт Признаки ОРИТ Иные В среднем F Р 1 Фармакологическое лечение 0.40+0.07 0.38+0.08 0.39+0.06 -0.14 0.892 2 Проведенное оперативное печение 1,02±0,09 0,64+0,13 0,85+0,08 -2,38 0,019 3 Характер реанимационных мероприятий 1,67±0,08 0,33+0,09 1,05+0,09 -11,1 0,001 4 Приведенное консервативное лечение 1,24±0,09 0,90+0,11 1,08+0,07 -2,47 0,015 5 Результаты лабораторного исследования крови и мочи на алкоголь, взятые в лечебном учрежпении 1,64±0Д1 0,56+0,15 1,14+0,11 -5,88 0,001 6 Результаты лабораторных исслеттований 1,36±0,07 0,95+0,10 1,17+0,07 -3,29 0,001 7 Использование специальных ингтрументя льньтх исслеловяний 1,78±0,08 0,54+0,10 1,20+0,09 -9,45 0,001 8 Динамика изменений клинической картины 1,58±0,07 1,00+0,10 1,31 + 0,07 -4,60 0,001 9 Указание на участие узких специалистов в диагностике и лечении 2,00±0,00 0,72+0,16 1,41 + 0,10 -8,86 0,001 1П Состояние при ПППТ?ПЛСНИИ 1.75+0.06 1.38+0.07 1.58+0.05 -3.67 0.001 1 1 Условия транспортировки 2.00+0.00 2.00+0.00 2.00+0.00 12 Данные о продолжительности пребывании ня лечении 2,00+0,00 2,00+0,00 2,00+0,00 13 Клинический лиагноз 2.00+0.00 2.00+0.00 2.00+0.00 (в I - 0,40±0,07 во II - 0,38±0,08, p>0,05). Наиболее полно врачи судебно-медицинские эксперты описывали условия транспортировки (2,00±0,00 и 2,00±0,00, p>0,05), данные о продолжительности пребывания на лечении (2,00±0,00 и 2,00±0,00, p>0,05) и клинический диагноз (2,00±0,00 и 2,00±0,00, p>0,05). Признаки, которые были полнее отражены в I группе по сравнению со II, следующие: оперативное лечение (соответственно, 1,02±0,09 и 0,64±0,13, p<0,05), характер реанимационных мероприятий (1,67±0,08 и 0,33±0,09, p<0,05), консервативное лечение (1,24±0,09 и 0,90±0,11, p<0,05), результаты лабораторного исследования крови и мочи на этанол (1,64±0,11 и 0,56±0,15, p<0,05), другие лабораторные исследования (1,36±0,07 и 0,95±0,10, p<0,05), результаты специальных инструментальных исследований (1,78±0,08 и 0,54±0,10, p<0,05), динамика клинической картины (1,58±0,07 и 1,00±0,10, p<0,05), участие узких специалистов в диагностике и лечении (2,00±0,00 и 0,72±0,16, p<0,05), состояние при поступлении (1,75±0,06 и 1,38±0,07, p<0,05).

Графическое представление результатов сопоставления документов из лечебных учреждений и судебно- медицинских документов в зависимости от нахождения в ОРИТ приведено на рис. 12.

При сравнении графиков сопоставления медицинских карт стационарного больного и выписки в судебно- 306 медицинских документах больных из отделений ОРИТ и не ОРИТ выявлены достоверные статистические отличия признаков с номерами 6,7,8,9,10,13,14,15,16. Следовательно, повышение качества выписок из медицинской карты стационарного больного будет обусловлено более полным отражением следующих параметров: состояние при поступлении, динамика развития заболевания, консервативное лечение, оперативное лечение, результаты лабораторных исследований, сопутствующая патология, заключительный клинический диагноз; а также избегание орфографических и стилистических ошибок. В целом наибольшее совпадение описания экспертных документов с МКСБ отмечено в отделениях ОРИТ, что

1 кумента не

>вного заболевани Сопутствующая патология не Заключительный клинический Орфографические, стилистические Нужно восполнять недостающие

5

карст

Примене препарат

Результаты лабораторных

жительность пребывания не ие при поступлении описано

ступления неизвестн транспортировки не

уме

Не рекомендуемое расположение

4

-ппипт

Рис. 12. Диаграмма сопоставления документов из лечебных учреждений и судебно-медицинских документов

307

указывает на большее внимание качеству оформления медицинского документа в данных отделениях.

Таким образом, судебно-медицинские эксперты при производстве комиссионной экспертизы дефектов медицинской помощи вправе участвовать наравне с экспертами клиницистами в формировании общих выводов по вопросам «клинического» характера. При этом большая их часть (72,3%) наиболее компетентными считают экспертов отдела сложных экспертиз. Клинико-фармакологические дефекты лечебной помощи наиболее часто встречаются отраслях, требующих ургентной помощи, в анестезиологии-реаниматологии, хирургии, помощи на догоспитальном этапе. Причинами дефектов выступают недостаточное обследование и невыполнение специальных диагностических исследований, небрежный уход и наблюдение, несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка, недостаточная организация лечебного процесса, небрежное выполнение лечебных мероприятий, в том числе применение лекарственных средств, нарушение деонтологии и медицинской этики, небрежное ведение истории болезни и других медицинских документов. 73,1% опрошенных ответили положительно о необходимости введения специализации следователей по делам в области охраны здоровья. 308

Проанализированы показатели смертности в регионе и в лечебных учреждениях, что позволило получить информацию, которую можно эффектно использовать при планировании организационно-методической деятельности судебно-медицинской службы. Так, установлена зависимость участия судебно-медицинских экспертов на клинико-анатомических конференциях при разборе дефектов медицинской помощи с долей смертности от насильственной причины в лечебных учреждениях. Смертность в лечебных учреждениях с 2000 по 2005 гг. находилась в пределах от 0,58 до 0,70 на 1 000 жителей. Количество умерших от насильственной причины в лечебных учреждениях за этот же период было в пределах от 0,42 до 0,35 на 1 000, причем доля их среди всех лиц из лечебных учреждений, исследуемых врачами судебно-медицинскими экспертами, изменялась в пределах от 71,7% до 55,9%. Нагрузка на одного судебно-медицинского эксперта-танатолога составила в среднем 22,8±4,5 трупов из лечебных учреждений в год.

Доля случаев полного несовпадения клинического с судебно-медицинским диагнозом (III категория), среди исследованных в ГУЗ БСМЭ УР лиц, поступивших из лечебных учреждений в период с 2000 г. по 2005 гг., находилась в диапазоне от 6,5% до 13,6%. Частота кли- нико-фармакологических дефектов в премортальном периоде была 31,0%.

Выявлены группы дефектов оформления «Заключений эксперта» и «Акта судебно-медицинского исследования» трупа, которые достоверно чаще встречаются в описании больных с разной частотой: у поступивших трупов из отделений ОРИТ - в 17,5%, из не ОРИТ - в 41,8%. Премортальный период и характер реанимационных мероприятий отражался полно в «Заключениях эксперта» и «Актах судебно-медицинского исследования» трупа только в 6,7%, если больной находился не в ОРИТ (против, 14,0% в ОРИТ, р<0,05); дефектура описания медицинского документа была также выше в случае, если больной находился не в ОРИТ - совокупный процент «информационного вакуума» премортального периода составил 29,8% (против 25,2% в ОРИТ, р<0,05). Встречаемость дефектуры оформления «Заключений эксперта» и «Актов судебно-медицинского исследования» трупа выше во второй группе, где больные в премортальном периоде находились в отделениях не ОРИТ лечебных учреждений. Сопоставление признаков в подгруппах выявило их неравнозначность по частоте встречаемости и разное число признаков, имеющих достоверные отличия: в первых подгруппах число достоверных отличий 18, во вторых - 8, в третьих - 20. Они носят преимущес- 310 твенно субъективный характер (р<0,05) для всех исследованных групп.

Повышение качества оформления «Заключений эксперта» и «Актов судебно-медицинского исследования» трупа связано с воспроизведением характера консервативного лечения, темпа умирания, характера реанимационных мероприятий, инструментальных исследований, участия консультантов, сведений о взятии крови и мочи для анализа на этанол, а также использование этих сведений для непосредственного ответа на вопросы правоохранительных органов о причине смерти. Исключать орфографические и стилистические ошибки. При сравнении сведений в «Заключениях эксперта» и «Актах судебно-медицинского исследования» трупа с МКСБ обнаружилось наибольшее совпадение данных в случаях нахождения пациентов в отделениях ОРИТ. Анализ ЛС в «Заключениях эксперта» и «Актах судебно-медицинского исследования» трупа показал высокую частоту медикаментов, применяемых в ОРИТ.

<< | >>
Источник: Витер В.И.. Экспертная и юридическая оценка неблагоприятных исходов при расследовании профессиональных правонарушений медицинских работников / В.И. Витер, А.Р. Поздеев, И.В. Гецманова; под ред. Г.А.Пашиняна. - Ижевск. — 380 с. 2007

Еще по теме ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ СТАЦИОНАРНЫХ БОЛЬНЫХ В ОРИТ:

  1. Вопросы уголовной ответственности за преступления, связанные с нарушением медицинскими работниками профессионального долга
  2. МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКО- ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ В ПРЕДСТАВЛЕНИЯХ СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ УДМУРТИИ (порезультатам анкетирования)
  3. ОЦЕНКА МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ СТАЦИОНАРНЫХ БОЛЬНЫХ В ОРИТ
- Авторское право - Адвокатура России - Адвокатура Украины - Административное право России и зарубежных стран - Административное право Украины - Административный процесс - Арбитражный процесс - Бюджетная система - Вексельное право - Гражданский процесс - Гражданское право - Гражданское право России - Договорное право - Жилищное право - Земельное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Лесное право - Международное право (шпаргалки) - Международное публичное право - Международное частное право - Нотариат - Оперативно-розыскная деятельность - Правовая охрана животного мира (контрольные) - Правоведение - Правоохранительные органы - Предпринимательское право - Прокурорский надзор в России - Прокурорский надзор в Украине - Семейное право - Судебная бухгалтерия Украины - Судебная психиатрия - Судебная экспертиза - Теория государства и права - Транспортное право - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право России - Уголовное право Украины - Уголовный процесс - Финансовое право - Хозяйственное право Украины - Экологическое право (курсовые) - Экологическое право (лекции) - Экономические преступления - Юридические лица -