РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОЗДАНИЮ ЭКСПЕРТНОЙ МЕТОДИКИ (ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ)

В современной специальной литературе существуют лишь рекомендации общего характера по методике проведения экспертных исследований по делам рассматриваемой категории, где перечисляются права пациента, классификатор наиболее частых дефектов оказания помощи и необходимость изложения заключения литературным языком, понятным лицам, не имеющим специальных познаний в медицине52.

стандарты диагностики и лечения утверждены не по всем заболеваниям, к тому же они рассчитаны на среднестатистического пациента, не учитывая особенностей отдельных случаев, являясь ориентиром при оказании помощи (Зильбер П.А., 1995). 2.

универсальные методы исследования, применяе- мые для экспертной оценки качества МП, не отличаются большим разнообразием (в основном это наблюдение, мысленное моделирование и аналогия), и как показывает практика, дают часто приблизительные и даже взаимоисключающие результаты оценки. Отсюда возникает проблема оценки достоверности экспертного заключения.

3. особенности экспертных задач, относящихся, как правило, к сложным диагностическим (составным), т.е. необходимо исследование многофакторности влияния на неблагоприятный исход различных субъективных (зависимых от медицинских работников) и объективных факторов (зависимых от пациента и от условий), поэтому выводы чаще всего носят вероятный, предположительный характер. К таким факторам относятся: сниженный иммунитет, наличие очагов хронической инфекции, несоблюдение потерпевшим режима, невыполнение назначенного лечения и др.

В связи с этим можно предложить некоторые рекомендации, связанные с повышением объективности исследований, которые можно будет использовать в организации проведения указанных исследований.

1) Преодолевать стереотип «автономности» процедуры экспертизы исключая присутствие лица, в производстве которого находится дело.

365

жебных (допроцессуальных) проверок, вплоть до участия следователя (прокурора) в заседаниях клинико-патолого- анатомических конференций. Это даст возможность вникнуть в сущность конфликта, оценить условия проведения медицинских мероприятий, лучше познать механизм ятрогенного преступления.

Конечно, многое здесь зависит от добросовестности конкретного правоприменителя. В ходе проведенного исследования приходилось видеть материалы служебных проверок, где участие прокурора по надзору за следствием субъекта РФ в так называемом «рабочем совещании», не помогло установлению истины. Изучение протокола данного мероприятия, на которое была приглашена и пострадавшая от необоснованно проведенной операции по удалению молочной железы (ошибочно установленный рак - перепутали гистологические стекла пациентов) показывает беззащитность пациентки перед должностными лицами от медицины, следствия, прокуратуры. С целью подтверждения факта ошибочно установленного диагноза по чужим тканям по инициативе пациентки проведено в РЦ СМЭ дорогостоящее исследование для установления происхождения гистологических препаратов. Факт ошибки подтвержден методикой, вероятность которой составляет 99%. Однако вполне аргументированная позиция пациентки была безосновательно отвергнута членами «ра- 366 бочего совещания», где единым фронтом выступили как представители медицины, так и прокурор53.

2) Необходимо приобщать к экспертному заключению в качестве приложений цветные снимки гистологических исследований пациента с соответствующими знаковыми и текстовыми пояснениями, сравнительных образцов нормы (патологии) из альбомов по морфологии тканей, сосудов, клеток. Именно здесь обнаруживается преимущество перед исследованиями других структур человека - психологической и мировоззренческой, которые труднее «увидеть», зафиксировать (за исключением, разве что выполняемых по заданию психолога рисунков подэкспертного, требующих специальных методов расшифровки).

При этом считаем необходимым наличие подробных ссылок на конкретные научные литературные источники и нормативные документы с указанием их реквизитов. При наличии в медицинских документах описания снимков рентгеновских, ультразвуковых и других исследований необходимо включать их в число объектов экспертного исследования.

Полагаем, что необходимо включить в число обязательных требований предоставление в качестве объектов СМЭ материальных носителей всех предыдущих исследований, проводимых пациенту, а при их отсутствии - выяснение причин и документальное подтверждение причин невозможности предоставления объектов. Это один из путей достижения требований объективности и достоверности судебно-медицинских экспертных заключений. Соответственно, необходимо добиваться того, чтобы специализация и компетенция экспертов соответствовали сущности конфликта, чтобы стала возможной и достижимой цель объективной проверки ранее произведенных исследований. Данный законодательный пробел необходимо восполнить хотя бы в подзаконном нормативном акте - новых правилах производства СМЭ. 368 3)

Использовать при формировании и обосновании выводов разработанные ВОЗ критерии оценки качества МП: своевременность, адекватность, полнота, удовлетворенность пациента. Исследование проводить отдельно по каждому из обозначенных вопросов, поставленных на разрешение. При этом недостаточно раздельное исследование представленных документов и гистологических архивов, обязательна стадия сравнительного исследования, где соотносятся данные нескольких сравниваемых объектов. Недопустимо объединение ответов на вопросы в формулируемых выводах. 4)

При установлении непрямой причинной связи между неблагоприятным исходом и дефектами МП, то есть когда дефекты не сами по себе, а в сочетании с другими (объективными) факторами могли способствовать неблагоприятному исходу, необходимо определять значимость (влияние) каждого фактора со ссылками на статистические научные данные с указанием реквизитов источников. 5)

Включить, в качестве приложения к методике, в систематизированном виде подзаконные нормативные акты, содержащие стандарты, правила оказания МП, освободив лиц, назначающих экспертизу от необходимости их поиска. 6)

На этапе служебных проверок использовать «Заключение специалиста», обладающее согласно УПК до- казательной силой наравне с «Заключением эксперта» по делам о врачебных ошибках.

Нами для выяснения отношения специалистов- практиков к вопросам содержания и формы заключения специалиста, соотношения заключения специалиста с заключением эксперта, в июле 2003 — марте 2004 года кафедрами уголовного процесса и криминалистики ИФ НА МВД РФ были проанкетированы 87 специалистов районных и городских отделений Республиканского Бюро судебно-медицинских экспертиз, в том числе — 6 ведущих специалистов БСМЭ УР.

заключения специалистов сотрудниками БСМЭ активно составляются, причем исключительно письменно и от имени судебно-медицинских экспертов, за исключением случаев высказывания предположительных суждений в ходе следственных действий. Составление протокола следственного действия с изложением в его описательной части заключения специалиста делает ненужным составление отдельного заключения; 2)

затруднения вызывает отсутствие принятого законодателем или утвержденного министерствами и ведомствами бланка заключения специалиста, в связи с чем

в настоящее время данные заключения составляются на 370 бланках и в соответствии с «Заключениями экспертов»; 3)

по категорическим утверждениям респондентов, заключение специалиста должно содержать меньший объем данных, его целесообразно использовать в качестве основы и подготовительного (диагностического) этапа подготовки заключения эксперта; 4)

по своему значению заключение специалиста не может быть приравнено к экспертному заключению. Однако, оно крайне необходимо по делам о врачебных ошибках; 5)

допросы специалистов целесообразны только в судебной части процесса. В настоящее время участившиеся случаи допросов в ходе предварительного расследования судебно-медицинские эксперты оценивают как негативную практику, предлагая во всех случаях заменять их назначением экспертизы.

С учетом тенденции к росту числа правонарушений в сфере медицинской деятельности необходима дальнейшая серьезная проработка вопросов научной обоснованности и достоверности указанных экспертных исследований, их соответствия законодательным требованиям. Не менее важным моментом в анализе дефектов оказания МП является такой раздел экспертной деятельности, как экспертиза трупов лиц, умерших в ЛПУ